肿瘤分期是临床诊断和治疗的依据，目前常用的方法为TNM分期。第八版的更新再次强调了结直肠癌生物学信息和基因检测的重要性。Tis：原位癌，黏膜内癌（肿瘤侵犯黏膜固有层但未突破黏膜肌层）T1：肿瘤侵犯黏膜下层（肿瘤侵犯黏膜下层但未累及固有肌层）T4：肿瘤侵犯腹膜脏层或侵犯或粘连于临近器官或结构
- T4a：肿瘤穿透脏层腹膜（包括肉眼可见的肿瘤部位肠穿孔，以及肿瘤透过炎症区域持续浸润到达脏层腹膜表面）
N1：有1-3枚区域淋巴结转移（淋巴结中的肿瘤直径≥0.2mm），或无区域淋巴结转移、但存在任意数目的肿瘤结节（tumor deposit，TD）
- N1c：无区域淋巴结转移，但浆膜下、肠系膜内、或无腹膜覆盖的结肠/直肠周围组织内有肿瘤结节
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M0：影像学检查无远处转移，即远隔部位和器官无转移肿瘤存在的证据（该分类不应该由病理医师来判定）
- M1a：远处转移局限于单个远离部位或器官，但没有腹膜转移
- M1b：远处转移分布于两个及以上的远离部位或器官，无腹膜转移M1c：腹膜转移，伴或不伴有其他部位或器官转移
包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。 T4b的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肉眼观察到肿瘤与邻近器官或结构粘连分期为cT4b，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在分期为pT3。淋巴结有转移时，肿瘤种植的结节数目不纳入淋巴结计数，单独列出。用于表明是否存在血管和淋巴（LV1），而PN1则用以表示神经浸润。cTNM代表临床分期，pTNM代表病理分期。两者都用来帮助制定治疗计划。由于病理分期是由术中取得的肿瘤组织确定的，因此病理分期可以比临床分期更好的指导手术后下一步的治疗方案（随访或化疗或放化疗等），也能更准确的预测病人的预后。前缀y用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。UICC/AJCC颁布了第 8 版结直肠癌 TNM分期系统。总体看本次更新变化不大，但更新特色是推动了临床肿瘤学预后（prognostic）和预测（predictive）评价体系的完善和提高。TD（tumor deposit）：特指存在于原发肿瘤淋巴引流区域内（结肠系膜和直肠系膜的脂肪组织内）的孤立肿瘤结节。第八版分期系统认为TD是较差的预后因素，并继续把TD划归为N1c；TD不改变T分期；如无区域淋巴结转移，TD会改变N分期（N0→N1c ）；如有区域淋巴结转移，TD数目无需计算到阳性淋巴结数量。M1b：转移灶超出一个器官或部位，但没有腹膜转移；M1c：结直肠癌的腹膜转移，无论是否合并其他器官部位的转移（新增M1c仅见于1～4％的结直肠癌患者，但其预后较M1a和M1b更差）。AJCC精准医学核心组对现有结直肠癌预后风险评估工具进行了遴选，最终在29个评估工具中挑选了3项完全符合AJCC质量控制标准并给予推荐：Mayo（III期结肠癌复发及总生存）；MSKCC（结肠癌术后生存预测）；Euro（局部进展期直肠癌复发、转移、总生存）。
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直肠癌治疗的两个主要进展是全直肠系膜切除术(TME)和新辅助放化疗。
两者都极大地改变了局部复发和生存率。
MRI是直肠癌局部分期最准确的工具，是选择合适治疗方法的有力工具。
根据MRI的研究结果，决定直肠癌患者是否仅接受TME或新辅助治疗(TME)。
经肛门内窥镜显微手术（图2a）的特点是肿瘤的局灶性内镜切除，可供早期直肠癌患者选择。选择经肛门内镜显微手术标准包括分化良好或中等程度的直肠分类为cT1的癌症和肿瘤或cN0，小于3 cm，距肛门边缘8 cm范围内，或未累及直肠壁周长的30%。
全腹直肠系膜切除术（TME）是标准的治疗直肠癌经腹手术。实施后，患者预后和生活质量明显改善。TME包括沿着直肠系膜筋膜平面完整的切除直肠系膜。
低位经腹骶直肠切除术（图2b）是最常见的经腹切除术，适用于位于直肠中部或上部的肿瘤。这种技术的特点是TME和切除整个乙状结肠或部分乙状结肠。
超低经腹骶直肠切除术是一种保括约肌手术，可以在低位直肠癌患者的肛门直肠交界处进行。结肠肛门吻合术是在肿瘤下缘远端1厘米处进行的。
采用标准的经腹会阴联合手术合并全腹直肠系膜切除术（图2c）表明肿瘤侵犯肛管或肛提肌和/或外括约肌，位于距肛门边缘不到1 cm处，或在切除后会导致失禁。
括约肌间的经腹会阴联合直肠切除术（图2d）是一种可以保留括约肌的手术。应在以下情况下予以考虑：括约肌平面没有被肿瘤浸润。因此，解剖是在括约肌间进行的。外括约肌可以保存。
对于浸润内括约肌平面和外括约肌和/或内括约肌的肿瘤，建议行经括约肌外腹会阴联合根治术。该技术包括切除括约肌复合体，从而避免了标准腹部切除术中产生的“腰”效应。这样就形成了一个圆柱形的样本。这项手术旨在减少手术中的肠道和肿瘤穿孔，避免环形手术切缘阳性。
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蓝色虚线=手术过程中移除的解剖结构。红色区域=直肠肿瘤
全直肠系膜切除术（TME）
1979年，外科医生理查德·约翰·希尔德提出了全直肠系膜切除术(TME)。
在TME中，包括直肠、直肠周围脂肪、直肠周围淋巴结及其包膜--直肠系膜筋膜(MRF)在内整个精确完全切除。
只要切缘无肿瘤，TME是治疗直肠癌的最佳手术方法。
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直肠系膜筋膜(MRF)在治疗计划中起着至关重要的作用。
在TME中，直肠系膜筋膜是切除平面，必须是无瘤的。
肿瘤与直肠系膜筋膜的距离⩽1mm，被认为不适合全直肠系膜切除术。
这意味着在TME成为可能之前，肿瘤必须被缩短。
在MRI上，直肠系膜脂肪在T1和T2加权图像上都有较高的信号强度。
直肠系膜脂肪被直肠系膜筋膜包围，这是低信号强度(箭头)的一条细线。
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MRF仅位于腹膜前反射下方的低位直肠(见下例)。
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TNM阶段
直肠癌患者的治疗取决于TNM分期和MRF是否参与。
T1和T2肿瘤仅限于肠壁。
T3肿瘤通过肠壁生长并浸润直肠系膜脂肪。
N期是根据可疑淋巴结的数目计算的：
- N0 没有可疑淋巴结转移
- N1 1-3个可疑
- N2 ⩾4可疑
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治疗是基于临床或cTNM。
cTNM是基于内镜和成像的结果。
低风险肿瘤
T1、T2和边界T3，无可疑淋巴结可直接手术。中间风险肿瘤
T3侵犯>5mm或有1~3个可疑淋巴结的肿瘤术前采用短期放射治疗。高危肿瘤
涉及MRF或T4肿瘤或有4个或4个以上可疑淋巴结的肿瘤的T3将接受新辅助化疗和长期放射治疗，并将重新进行治疗以确定是否有可能使用TME。
MRI协议
高分辨率二维T2加权快速自旋回波序列在矢状面、轴向和冠状面是最新的直肠癌分期要求。层厚应为3mm。
轴向图像，垂直于直肠壁的肿瘤。
冠状面图像平行于肛管，尤其是低位直肠肿瘤，以准确评估肿瘤侵入肛门括约肌的深度。
钆增强MR不能提高诊断的准确性，也不包括在协议中。
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正确的角度测量对于正确识别肿瘤边界至关重要。
在下图这个例子中，轴向图像最初没有适当的角度(红线不垂直于肿瘤)。
这造成了一种错误的印象，即MRF在前侧(红色圆环)受累。
经适当的角度测量，MRF明显不受影响(黄色圆)。
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扩散加权成像可用于肿瘤和淋巴结的早期诊断。
DWI在确定放化疗反应方面非常有用。
在这种情况下，在具有高B值的图像上存在持久的高信号，意味着肿瘤对放化疗不甚敏感。
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肿瘤部位
直肠从肛门直肠连接处延伸到乙状结肠。
直肠乙状结肠接合部被任意定义为肛门直肠角以上15厘米。
肛门直肠角以上15 cm以上的肿瘤被视为乙状结肠肿瘤。
直肠癌可分为：
- 低位直肠癌：
远端距肛门直肠角0-5厘米。
- 中段直肠癌：
远端边界距肛门直肠角5-10厘米。
- 高位直肠癌：
远端边界距肛门直肠角10-15厘米。
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低位直肠癌局部复发率较高。
直肠系膜脂肪的远端变细意味着低位直肠癌更容易侵犯直肠系膜筋膜、盆腔壁及周围器官。
外科医生将更难获得无瘤切除(见图)。
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下图 报告应描述肿瘤与肛门括约肌复合体在低位直肠癌的关系。内括约肌是直肠环形肌的延续。
因此，如果一个肿瘤尾端延伸到内括约肌，它被认为是T3肿瘤。
应评估括约肌间平面、外括约肌和肛提肌，因为这可能影响治疗计划(见外科手术)。括约肌间平面受累最好的是冠状面(下图)。
下图 低位直肠癌伴肿瘤在内括约肌和括约肌间隙的延伸。右侧括约肌间隙内的纵肌层，仍可描绘(箭头)。
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肛管由肛门内、外括约肌围绕，肛门括约肌由从里至外互相重叠的两层肌肉组成。其外层的为肛门外括约肌，为骨骼肌，是随意肌。内层的为肛门内括约肌，它是不随意的，为平滑肌。肛门内括约肌是直肠环形肌的延续，属平滑肌，其上界平肛管直肠肌环平面，下达括约肌间沟（即白线），包绕肛管上2/3部。
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T1和T2
T1和T2肿瘤局限于肠壁，预后良好。
MRI不能区分肿瘤扩展到黏膜、粘膜下层和固有肌，因此不能区分Tis(原位)、T1和T2肿瘤。TME是T1和T2肿瘤的首选治疗方法。
在T1和T2直肠肿瘤的关键发现是完整的外肌层，它被认为是围绕直肠的一条低信号细线(图)。
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T3
T3-肿瘤通过外肌层生长到周围的肠系膜。
由于直肠不含浆膜层，肿瘤直接侵入直肠系膜脂肪，并可扩散到淋巴结及淋巴结以外。
扩展到直肠系膜可以描述为高信号的肠系膜脂肪出现与肠壁延续的低信号的毛刺。
T3-肿瘤进一步分化为：
- T3a：肿瘤在固有肌以外延伸<1mm
- T3b：肿瘤超出固有肌1-5毫米。
- T3c：肿瘤超出固有肌5-15毫米。
- T3d：肿瘤超出固有肌>15毫米
- MRF-MRF后1mm内无肿瘤
MRF+MRF 1mm内肿瘤
下图 T3 MRF-
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直肠周围脂肪模糊
难以区分真正的直肠系膜肿瘤侵犯和促结缔组织增生反应，是高估的主要原因。
然而，为了防止分期过低，建议在出现直肠周围脂肪模糊时将肿瘤分期为T3。
下图 看到两个肿瘤具有相似的MR外观。
A区有直肠周围肿瘤浸润。B组肿瘤局限于肠壁，即T2肿瘤。
后一例直肠周围脂肪模糊是一种退变反应的结果。
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T3与MRF
在对T3-肿瘤的描述中，报告应包括肿瘤边缘与MRF之间的最短距离。
MRF的侵犯会增加局部复发的风险，以肿瘤边缘与MRF的距离小于1mm为界。
下图 肿瘤浸润直肠系膜脂肪，累及后方切缘(箭头)。该肿瘤为T3 MRF+。
这个病人将接受化疗和长期放射治疗。
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T4a-侵犯腹膜反折
下直肠完全被直肠系膜覆盖。
直肠中段为直肠后外侧筋膜所覆盖，而前侧为内脏腹膜所覆盖。
生长进入内脏腹膜意味着扩散到腹腔。
在矢状位图像上，腹膜前反射是直肠非腹膜和腹膜部分之间的过渡。
重要的是要注意肿瘤的前侧扩散是低于还是高于腹膜反射。
在矢状位T2加权图像上，腹膜反射可以描述为连接膀胱和直肠前上侧面的一条低信号的细线。
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下图 轴向T2加权图像上，肿瘤沿内脏腹膜生长(箭头)。
腹膜反射很难辨认。它是腹膜内系膜脂肪和直肠系膜脂肪之间的边界。
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下图 矢状图上可以看到同一病人的腹膜转移(箭头)。注意，直肠系膜也有可疑的淋巴结。
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T4b-侵袭周围器官
T4b肿瘤侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊。
肿瘤侵袭被定义为脂肪平面的丢失，和所涉及的周围结构内相应的T2信号异常。
在矢状位T2W图像上，直肠与阴道后壁之间的脂肪间隙消失。
在轴向图像上，肿瘤的信号强度相对较低，延伸到阴道后壁(箭头)。
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下图 显示肿瘤延伸到子宫后壁
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壁外血管侵犯(EMVI)
血管侵犯是复发的一个危险因素，应包括在标准化的MR报告中。
EMVI与T3和T4肿瘤相关，如果肿瘤附近的血管结构因肿瘤信号强度而扩张、不规则或浸润，则可怀疑EMVI(见图)。
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淋巴结转移
扩散加权图像有助于淋巴结的发现(图)。
高分辨率T2W图像被用来确定大小和形态特征。
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在下图矢状位T2上，低位直肠癌在后侧直肠系膜脂肪内有多个结节。
该患者有4个以上可疑结节(N2期)。
这个病人将接受新辅助放射线和TME，这取决于后续MRI的发现。
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肠系膜外淋巴结
这些肠系膜外淋巴结很重要，因为它们可能是局部复发的原因之一，因为在标准的TME手术中，这些系膜外淋巴结不会被切除。
可疑的肠系膜外淋巴结必须包括在标准报告中，这样才能适应放射和手术计划。
下图 显示一个圆形T3肿瘤与壁外血管侵犯(EMVI)，连接到右肠系膜外间隙(黄色箭头)。
此外，还有可疑的肠系膜外淋巴结(绿环)。
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下图 T2轴位图像为1例TME术后直肠外复发的患者(箭头)。
在标准的TME手术中，这些肠系膜外淋巴结不被切除。
发现恶性肠系膜外淋巴结至少需要一个更广泛的手术途径，以清除所有的肿瘤。
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下图 红色是易转移的区域淋巴结
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结构化报告
放射学报告应描述肿瘤的定位和特征，如表所示。
肿瘤在壁内的周向位置可描述为侧、前、后或几点方位。
在T3中，肿瘤描述直肠周围脂肪浸润的位置和深度，以及与直肠系膜的确切距离。
对可疑淋巴结的描述应细分为直肠系膜和肠系膜外淋巴结，因为淋巴结的位置可能影响放射计划和手术切除。
报告应以cTNM结束。
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本文来源于radiologyassistant，著设如有错误，请留言指正，谢谢！
来自东南大学附属中大医院放射科
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