冠脉微血管功能障碍（CMD）是一种常见的心血管疾病，主要表现为心绞痛，但传统影像学评估下无阻塞性冠状动脉疾病（ANOCA）。CMD的病理机制复杂，涉及微血管的结构、功能异常，导致心肌灌注不足。因为心外膜血管未见明显狭窄，难以采用传统再血管化方式治疗，部分患者充分药物治疗后仍存在持续性症状。冠状静脉窦（CS）减径装置凭借其独特的治疗机制，已经在难治性心绞痛患者中显示出良好的疗效，但在CMD患者中的应用尚不明确。本篇介绍的研究对这一问题进行了初步探索。
本研究为单中心、开放标签、单臂、研究性器械的II期临床试验，旨在评估CS减径装置治疗CMD的可行性和潜在疗效。研究共纳入30名患者，随访120天。患者的CCS分级为III-IV级，药物治疗无效；冠脉造影下主要血管狭窄<50%，或狭窄50%-70%但iFR >0.89或FFR>0.8，且经侵入性诊断为CMD。CMD的诊断标准为（CFR）≤2.5（非内皮依赖型CMD）和/或冠脉血流（CBF）对乙酰胆碱的反应增加<50%（内皮依赖型CMD组）。
120天的随内容包括负荷运动试验、CCS心绞痛分级和SAQ评分，以及重复的侵有创血流评估。研究的主要终点是CS减径装置植入后120天与基线相比测量的CFR或CBF对乙酰胆碱的反应变化。
主要终点：
对于基线CFR低（非内皮依赖型CMD组，n=19）的患者，CFR中位数在研究期间从2.1显著增加至120天随访时的2.7（2.45-2.95）（P=0.0011）。而对于内皮依赖型CMD组（n=11），CBF对乙酰胆碱的百分比变化从-11.0%显著增加至120天随访时的11.5%（-4.82%至39.29%）（P=0.0420）。纳入所有患者进行分析，CFR从基线的2.3显著增加至120天随访时的2.75（2.50-3.48）（n=30；P=0.0081），表明无论CMD的机制如何，CFR均有改善。
次要终点：
CCS分级的平均值从基线的4.0（3.25-4.0）显著改善至120天时的2.0（2.0-3.0）（P<0.001）。与基线相比，76.7%（23/30）的患者至少改善了1个CCS心绞痛分级。负荷运动时间从基线的8min58s改善至随访时的9min20s，但不具有统计学意义（P=0.248）。在基线或120天随访时的负荷测试中，无患者出现电学或超声心动图缺血证据。
安全性：所有患者均成功进行了CS减径器植入，未发生术中心肌梗死或死亡，无装置移位病例。2名患者在植入时发生导丝相关的CS穿孔，随后出现心包积液，进行了心包穿刺，但术后均恢复良好。
【心语点评】
CS缩窄治疗可能通过多种途径改善微血管功能。一方面，升高的CS压力对冠状动脉微血管产生反压力，可能诱发微血管扩张，降低微血管阻力，从而直接增加冠状血流储备（CFR）和冠脉血流（CBF）。另一方面，CS缩窄可能促进冠状动脉侧支循环的形成和开放，进一步改善心肌灌注。同时，现有动物研究表明，CS缩窄后可诱导缺血心肌中VEGF等促血管生成因子的表达增加，促进心肌血管新生，改善心肌的长期供血能力。从机制来说，CS减径装置是器械治疗ANOCA的有效手段。
本篇介绍的小型研究也验证了这一推测，但CMD发生的机制多样，对于不同病因，如肥厚性心肌病、小动脉功能障碍等所致的CMD还需进行针对性研究。心语连续两天介绍了CS减径装置在缓解心绞痛症状上的良好前景，以及欧洲正在开展的临床实践。虽然ESC去年的CCS指南对其已经进行了推荐，但仍需要进一步的大规模、长随访研究来帮助我们更好地理解CS缩窄装置在难治性心绞痛、CMD患者中的作用机制和长期生理效应。
熟悉心语的读者朋友们知道，周一是冠脉专题，周二是结构性心脏病专题，我们连续两天CS缩窄治疗的介绍，也引出了另一个小问题，在心血管亚专业不断细分的今天，谁来进行操作？冠状窦是电生理术者最熟悉的结构，先天性心脏病也较多右房内操作，冠脉术者对心腔内手术可能还要有个掌握的过程。复合型术者在这一领域将具有独特的优势。
参考文献：
Tryon D, Corban MT, Alkhouli M, et al. Coronary Sinus Reducer Improves Angina, Quality of Life, and Coronary Flow Reserve in Microvascular Dysfunction. JACC Cardiovasc Interv. 2024;17(24):2893-2904.
编辑：刘耀琨
来源：北一心语
