股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折,为老龄三大骨质疏松性骨折之一,保守治疗需长期卧床,褥疮、肺部感染、肺栓、深静脉血栓形成等风险极高,护理难度大,康复周期长,给社会和家庭带来沉重负担。因此,在可耐受下尽早手术治疗,是髋部骨折获得良好功能结局的关键。目前,PFNA(proximal femoral nail antirotation system)内固定是髋部骨折手术治疗的金标准,而术中将髋部骨折复位达到阳性支撑,则是允许早期功能锻炼的关键(关于髋部骨折阴阳性支撑问题,可参阅:阴性支撑 VS 阳性支撑?髋部骨折非解剖复位问题(更新版))。术中透视场采用正位(AP位)和侧位(Lateral)评估,以评估股骨前内侧皮质的复位情况,但正位与侧位两种透视方式在术中平时上不可避免出现矛盾之处(即侧位阳性正位非阳性,或侧位非阳性正位阳性情况),在此种情况下,如何评估复位是否可接受,是否需要进行复位调整,则是困扰临床医生的难题。为此,国内东方医院及中山医院的学者,分析了在术中透视情况下,以术后三维CT作为标准,正位和侧位评估阴阳性支撑的准确性问题。▲ 图示髋部骨折在正位上的阳性支撑(a)、中性支撑(b)及阴性支撑(c)模式图。
▲ 图示髋部骨折在侧位上的阳性支撑(d)、中性支撑(e)及阴性支撑(f)模式图。
文章纳入128例髋部骨折患者的病例资料,将术中正侧位片分别给与两名医生(低年资与高年资)评估阳性支撑或非阳性支撑,在初次评估2月后,分别再次评估。而术后CT影像则给与一名经验丰富的教授,评定该病例为阳性或非阳性,作为评估前两名医生影像评估是否准确的标准。文章主要比较:(1)前后两次评估,低年资医生或高年资医生的各自评估结果是否存在统计学差异?以及两次评估的低年资与高年资组间一致性,与两次评估间的组内一致性。(2)以CT金标准参考,侧位或正位评估的复位质量,哪个更可靠?
1.在两轮的评估中,以CT为参考标准,两位不同年资医生依据术中X线评估复位质量的敏感性、特异性、假阳性率、假阴性率等无统计学差异。
- 如正位与侧位评估一致(均为阳性或均为非阳性),则预测在CT上复位质量的可靠性为100%;
- 如正位与侧位评估不一致,则侧位评估标准在预测CT上复位质量的可靠性更高。
▲ 图示在正位上,显示为阳性支撑,而在侧位上显示为非阳性。即正位与侧位的评估结果不一致。
▲ 三维CT重建可获得多角度观察图像,以此可作为复位质量评估的标准。
在既往粗隆间骨折的复位标准中,除阴阳性支撑外,也有“中性”支撑的概念,即解剖复位,然后由于透视分辨率及人眼的辨识度问题,真正的“解剖复位”理论上是不存在的,均存在轻微的“阳性”或“阴性”复位。上海杨浦医院张世民团队曾发文(具体文献忘记了),可能粗隆间骨折达到阳性支撑,功能结果优于解剖复位(有原文的小伙伴可以发给我)。因此,结合本文,在术中应尽量使粗隆间骨折达到阳性支撑,如正位和侧位均达到,则复位为最优,如侧位达到阳性支撑,正位复位不满意,则可能无需进行“非必要”的再调整。
【本文文献】Jia X, Zhang K, Qiang M, Chen Y. The accuracy of intra-operative
fluoroscopy in evaluating the reduction quality of intertrochanteric hip
fractures. Int Orthop. 2020 Jun;44(6):1201-1208.【说明】:本平台所分享理念、技术、原理,均为公开发行的期刊文献、出版书籍或网络平台资料,本平台不对内容真实性、技术有效性负责,依据本平台推送内容产生的相关医疗行为,与平台无关,请审慎选择。欢迎文章右下角分享、转发、点赞!