点击上方蓝字 关注童爸育儿
最近的流行病——根据我国中疾控《全国急性呼吸道传染病哨点监测情况）》，第47周最多的是 鼻病毒 感染引起的 普通感冒 ，其次是 支原体感染、流感 和 腺病毒！副流感病毒感染的 喉炎/哮吼 和 呼吸道合胞病毒 感染引起的儿童急性支气管炎/急性喘息性支气管炎也不少。偏肺病毒感染也不少，容易引起儿童肺炎。注意4-5岁以上儿童感染 支原体 后可能会引起儿童支原体肺炎。最近儿童急性胃肠炎还维持在高位，如果有频繁呕吐要先考虑 诺如病毒，如果主要表现为腹泻则要先考虑 轮状病毒。2024年10月和11月，肠道病毒感染引起的 手足口病/疱疹性咽峡炎 有所减少，但是依然存在。目前 新冠病毒 感染很少。建议我国南方和北方还没有接种流感疫苗的朋友们，在流感爆发前赶紧接种 流感疫苗。链球菌是一年冬夏两个高峰，目前4-5岁以上儿童的 链球菌感染 引起的链球菌性咽炎和猩红热又增加了。百日咳的高峰在夏季，10月份之后 百日咳 大幅减少！如果你家孩子是2023年或2024年出生，可以按照文章要求加入 童爸微信健康群 。
有儿童健康问题，免费问童爸育儿智能体：【童爸育儿】智能问答
@央视新闻：【提醒！#抗生素对普通感冒无效#】#肺炎支原体感染者耐药率增加# 寒潮下，呼吸科患儿增多。不少家长觉得，感冒吃点抗生素总没错，但这也是患儿产生耐药的原因。医生介绍，抗生素仅对细菌感染有效，对普通感冒、流感这类病毒性感染无效。抗生素药物应在医生指导下使用！
@寒江独钓僧：2024年1月，在世界儿科杂志上，中国首都儿科研究所细菌学科研部发表论文说，在北京观察到的支原体感染案例中，大环内酯类耐药性高达97.1%，而不是2018年预测的80－90%。这让我不得不怀疑，以美国CDC治疗指南为蓝本的，2023年版《儿童肺炎支原体诊疗指南》是否适合中国的现况。
童爸点评：国内支原体对大环内酯类抗生素的耐药非常高，而争议部分只是耐药率是80％，还是90％，还是97%……国内基层医生经常两头犯错：一方面还在无指征滥用大环内酯抗生素（包括阿奇霉素和各种红霉素），另一方面遇到了严重的儿童支原体肺炎，反复使用阿奇霉素无效，竟然也不敢换多西环素！如果患儿年龄在3-5年以上，具有肺炎体征且查到了支原体核酸阳性——如果肺炎较为严重，要考虑直接使用多西环素；如果肺炎比较轻微，还可以考虑先使用2-3天阿奇霉素，如果效果不佳（例如孩子始终不能退热或者咳嗽越来越严重），则要考虑马上换多西环素，而不是继续使用阿奇霉素！
童爸点评：最近流行什么传染病？最多的是鼻病毒、流感病毒、肺炎支原体、腺病毒！，推荐阅读：《全国急性呼吸道传染病哨点监测情况（2024年第47周）》。这里我提醒一些就医的常见误区！
不要随便拍头部CT，98％是错误的；
最近我看到一篇文章，指出了为什么2023年秋冬季这波支原体感染高峰中阿奇霉素的效果非常不好。在东亚，本就存在着一个独有的耐药肺炎支原体家族——2010年前后出现了一个重要突变——EC1突变。之后，EC1并没有扩散到世界各地，它几乎被隔离在东亚这块狭小的区域。东亚菌株的重要特征就是耐药性比较高，对大环内酯耐药整体超过80%，而其他地区都比较低。目前推测，2017-2019年之间，一个耐药性更强的毒株EC2诞生了。这意味着新突变使得肺炎支原体对最常用的药物的耐药性进一步提高了。2020年左右，EC2在北京地区也出现了。然后便是新冠疫情，延缓了这支突变株的传播。疫情后的第一年（2023年），它终于得到了大范围传播的机会。推荐阅读：《知识分子：柳叶刀论文破解中国肺炎支原体流行之谜——只在东亚传播的神秘突变株 ？》
童爸提醒：这也导致出现了一个很尴尬的事情——如果孩子不是支原体感染，那么医生开阿奇霉素/红霉素/环酯红霉素，当然是无效的；如果孩子就是支原体感染导致的支原体肺炎，那么医生开阿奇霉素/红霉素/环酯红霉素，很可能还是无效的——甚至还可能因为耽误了治疗，导致病情的进一步发展！
我国国内支原体耐药比较厉害，如果五岁以上孩子出现了肺炎体征+支原体核酸阳性，要考虑直接使用多西环素。5岁内儿童如果用了阿奇霉素48小时，依然没有退热，也要考虑改为多西环素。已有一些研究报道，感染大环内酯类耐药株的儿童，使用大环内酯类抗生素（包括阿奇霉素/红霉素/环酯红霉素）治疗后长时间发热，即，开始治疗后发热持续≥48小时。当使用抗生素超过48小时还不能退热，要考虑这种抗生素根本就无效。这时候要立即换药，而不是反复使用！
2023年秋冬季至2024年春季这波支原体感染高峰中，很多医生反馈儿童支原体肺炎使用阿奇霉素效果不好，经常连续使用3-5天不能退烧，孩子症状不能好转。目前我关注的很多循证医生建议——① 8岁以上儿童确诊了支原体肺炎（支原体核酸阳性+肺炎体征）直接使用多西环素。5-7岁儿童也考虑直接使用多西环素。② 8岁内儿童确诊了支原体肺炎可以先尝试使用2-3天阿奇霉素，如果效果不佳（例如用药超过48小时不能退热）则不建议继续使用阿奇霉素，而建议开始使用多西环素。我国指南也指出，对于可疑或确定的支原体耐药情况，8岁内儿童在取得家长知情同意的情况下，可以直接使用多西环素。其实使用多西环素不用担心，因为在推荐剂量和疗程内，还没有持久牙齿黄染的报道。
✩ 排队5天孩子呼吸道感染熬成肺炎？但我要告诉大家——就是要等到孩子出现肺炎，才能开始治疗肺炎！
✩ 真的有三无肺炎吗？孩子无发热，精神状态正常，血常规无异常，仅仅咳嗽几声，一拍片就是双肺白了？
✩ 你能看出这是一个需要洗肺的支原体肺炎的孩子吗？遇到难治性的儿童支原体肺炎，是应该果断换药还是洗肺？
✩ 肺炎支原体感染11月或将迎感染高峰？感染了肺炎支原体就会得肺炎吗？我归纳出十条精华内容！
✩ 夏季是孩子一年中最少生病的季节！但童爸健康群最近四天连续出现四个支原体肺炎案例，分别是5-8岁！
✩ 2016年肺炎指南就不推荐成人支原体肺炎使用阿奇霉素！为什么成人用阿奇霉素无效，而孩子用阿奇霉素治疗支原体肺炎就有效？
✩ 网友：一岁多孩子查到支原体血清抗体弱阳性，这就是感染了支原体了吗？哺乳期妈妈得了支原体肺炎，首选哪种抗生素？
✩ 健康群宝妈：和大家分享一下我儿子（7岁半男孩）这次支气管肺炎的经过吧！家长遇到了儿童肺炎，不能轻视，但是也不用太担心！
如果5岁内孩子仅仅是急性上呼吸道感染，表现为咳嗽、鼻涕、鼻塞和喷嚏等，那么绝大多数具有自限性，一般不需要用抗生素。当怀疑孩子出现肺炎的情况下，这时候要判断是哪种肺炎？如果怀疑支原体/细菌性肺炎，则要用抗生素。如何初步判断肺炎？在宝宝相对安静的状态下，且没有发热或者退热后，数每分钟呼吸的次数。如果超过了下面标准，这时要考虑有肺炎的可能性，最好去医院排查一下。童爸提醒：这个标准可以用60-50-40-30的规律来记忆，60天内儿童标准是60次，1岁内是50次，1-5岁内40次，5岁以上30次。实际上当3岁以上孩子超过35次，4岁以上孩子超过30次，都要警惕的，因为已经超过99%的百分位。
① 小于60天的宝宝，呼吸次数 ≥ 60次/分钟；
② 2月龄-1岁的宝宝呼吸次数 ≥ 50次/分钟；
③ 1-5岁的宝宝呼吸次数 ≥ 40次/分钟；
④ 5岁以上的宝宝呼吸次数 ≥ 30次/分钟；
现实中针对儿童感冒发热咳嗽开阿奇霉素，我估计90%都是滥用。阿奇霉素是常见药，不良反应中肠胃不舒服多见，容易出现恶心、腹泻和呕吐。如果孩子明确诊断为支原体肺炎（支原体核酸+肺炎体征），使用阿奇霉素三天孩子的疾病没有好转（例如还是在发热），那么要考虑果断换药（首选为多西环素）。关于支原体感染和阿奇霉素，我总结出这几句话的科普：
【最后修订：2024.12.3】
一
1.1 儿童肺炎支原体感染
家庭累积罹患率接近90%，而获得的免疫力并不持久。
推荐阅读：
✩ 开心爸孔令凯：怎么区分肺炎支原体导致的上呼吸道感染和肺炎？
✩ 郝希纯：儿童肺炎，一定要住院、用抗生素吗？一文深度科普关于儿童肺炎的方方面面！
推荐阅读：
✩ 怡禾健康：支原体肺炎科普资料合集
腾讯文档链接： https://docs.qq.com/doc/DQ2pWTWhBS1RsUk9C | 微信环境长按识别二维码查看 |
1.2 支原体感染早期诊断困难
肺炎支原体由口、鼻分泌物传播，然后吸附在人体呼吸道的上皮细胞表面，对上皮细胞进行破坏，并产生过氧化氢从而损伤局部组织，并导致一系列的症状的发生，比如咳嗽、发烧等等。感染支原体后，咳嗽往往会持续数周至数月，咳嗽往往是最后才会消退的症状，这是因为支原体破坏了上皮细胞，而机体修复损伤需要时间。儿童感染支原体后，咳嗽特点是早期多以干咳为主，较为剧烈，可表现为咳得停不下来、面红耳赤。肺部早期体征可能不明显，但随着病情的进展，可能出现呼吸音降低和干湿啰音。重症支原体肺炎还可出现气促。
@罗百竹：在没有支原体核酸检测的情况下，支原体感染的早期诊断非常困难，往往是发热不退伴随剧烈咳嗽四五天后才能通过胸片特点做明确诊断。即便是2024年，中国大多数地方依然做不了支原体核酸检测。根据怡禾健康林俊宏医生的意见，如果临床上没有典型的刺激性咳嗽、半夜咳醒、尖锐而干燥的咳嗽、咳嗽剧烈伴有高调的吸气动作等特点，那么诊断为支原体感染的证据不足。单次的肺炎支原体抗体阳性对于诊断支原体感染的效力不足。肺炎支原体抗体是一个马后炮式的检查，一般来说发热咳嗽7天后才能查出来。孩子病情是否严重？相关化验仅能做参考，最重要的是看孩子的精神状态、饮食、尿量、呼吸是否急促、是否有喘息。如果这些都基本正常，则不用担心。一般来说如果医生高度怀疑支原体肺炎，那么可以拍胸片（X光片），但是一般不需要拍CT。因为胸片一般就可以诊断支原体肺炎了，而CT的辐射往往要比胸片（X光片）高50-200倍，存在辐射暴露的问题，往往也不能改变治疗方案。
@儿科医生小平平：支原体肺炎没有确切的病原学诊断依据，没有确定有效的治疗手段。临床上诊断支原体感染最主要还是凭医生经验：频繁痉挛性咳嗽，胸片与体征不吻合，年龄在5岁以上或半月内，支原体感染可能性大。
UpToDate临床顾问：肺炎支原体引起的许多感染无症状。发病是逐渐式的，通常有头痛、不适及低热等前驱表现。肺炎支原体感染引起的咳嗽可为干咳，也可有少量的痰。喘鸣和呼吸困难也可能出现，但呼吸困难并非常见的主诉。畏寒常见，但很少有寒颤。即使在病程早期存在肺炎，胸部听诊也可能没有异常发现。然而，晚些时候可能出现散在的湿啰音、哮鸣音或两者皆有。肺炎支原体性肺炎患者的胸片表现差异很大，且可能难以识别这些表现。肺炎支原体感染肺部可导致4种常见的胸片模式：支气管肺炎；盘状肺不张；结节性浸润；肺门淋巴结肿大。由于肺炎支原体为苛养微生物，且培养需花费2-3周，故大多数临床实验室不会尝试培养这种病原体。
UpToDate临床顾问：学龄儿童肺炎支原体感染的最常见临床表现是肺炎。肺炎支原体肺炎的症状和体征随疾病所处阶段的不同而变化。呈渐进性发病，通常有头痛、不适及低热的前驱表现。体格检查异常往往轻微。两项研究显示，在有PCR证据和经胸片确诊的肺炎支原体肺炎患儿中，常报道的症状与体征包括：
• 发热(86%-96%)
• 咳嗽(85%-96%)；通常为干咳，可能持续数周至数月
• 乏力(78%)
• 呼吸困难(67%)
• 头痛(11%-48%)
• 咽痛(12%-47%)
• 听诊异常(75%)
• 肺外表现(26%)
UpToDate临床顾问：肺炎支原体可导致严重的社区获得性肺炎(CAP)。一项前瞻性研究纳入了182例18岁以下肺炎支原体CAP患儿，发现26%的患儿有胸腔积液，12%的患儿需要重症监护。脓胸是肺炎支原体肺炎的罕见并发症。肺炎支原体肺炎的胸片表现多变，不具特异性，且可能难以识别。在一项纳入182例肺炎支原体CAP住院儿童(<18岁)的前瞻性研究中，患儿的胸片表现(非互斥)包括实变(59%)、单肺叶浸润(32%)、单侧多叶浸润(11%)、双侧多肺叶浸润(12%)、胸腔积液(26%)及肺门淋巴结肿大(10%)。如果在疑似肺炎支原体感染儿童中发现肺门淋巴结肿大，还提示需考虑结核病。虽然高分辨率CT在检测肺炎支原体肺炎患者的气腔异常时敏感性可能高于胸片，但常规评估时通常无需行该检查。由于辐射暴露的问题，仅在检查结果将会影响患者治疗时进行高分辨率CT。
推荐阅读：
1.3 感冒/流感还是支原体肺炎？
@翟医师：支原体肺炎还是感冒咳嗽？支原体肺炎一般只是发热咳嗽，有时候也会有咽痛、头痛这些不适，通常不会有打喷嚏/流鼻涕、流眼泪这些。如果鼻涕一把、泪一把的，发热咳嗽有痰，多考虑是上呼吸道病毒感染。
@翟医师：肺炎支原体：不好确诊该咋办？全文：《肺炎支原体：不好确诊该咋办？》。结论是：
● 1、不要轻易查肺炎支原体：门诊/轻症肺炎患儿根本没必要查肺炎支原体，过度检查弊大于利。住院患儿/重症，诊断不明/搞科研，必要时可以做咽拭子核酸检测(PCR)，或/和普通查肺炎支原体抗体(IgM)。
● 2、没有明显呼吸道症状，虽然肺炎支原体化验阳性，但只是正常携带，不要用药。只是上呼吸道感染/支气管炎的咳嗽，没有肺炎，即使检测出肺炎支原体阳性，也不建议用药。
● 3、确实是肺炎，如果病情不严重，就先按普通肺炎常规用药，用药两三天，无效的话，再考虑肺炎支原体的事，把大环内酯类药等加上也不迟。
● 4、如果病情非常重，就别考虑那么多了，直接用吧。
推荐阅读：
1.4 关于肺炎支原体的实验室检查
@罗百竹：很多人不知道的事情是——支原体感染不存在单次确诊的金标准：① 支原体核酸检测不能区分无症状定值（有症状感染后即使经过抗生素治疗也可以无症状携带数周至数月）；② 极少有医院能查支原体抗原，也难以区分感染还是携带；③ 单次支原体抗体阳性不能区分是以前感染还是本次感染；④ 双份血清（间隔4周）的支原体抗体滴度上升≥4倍提示感染，但是需要的时间太长往往没有意义；⑤ 高风险年龄（5岁以上）+典型症状（反复低热、咳嗽、渐进式病程）+核酸阳性可以临床诊断支原体感染。
人体感染肺炎支原体后，血清中肺炎支原体IgM抗体出现较早，一般1周出现，3~6周达高峰，以后逐渐降低至消失，部分患者可持续3~4个月甚至更长时间，而特异性IgG抗体产生较晚。IgG在发病1月左右达到高峰，能持续6月左右。由于感染肺炎支原体后IgM抗体可持续存在于体内一段时间，因此当患儿病情恢复，已经没有临床症状时，很多家长总会想着要复查肺炎支原体IgM抗体是否已经转阴，其实这没有必要——因为这时的肺炎支原体IgM抗体即便仍然为阳性，也并不代表病情还没好或又再次感染了支原体。
有时候会看到血清肺炎支原体抗体滴度检测，例如结果为1:40、1:80、1:160、1:320。这个是什么意思呢？肺炎支原体抗体包括IgG抗体和IgM抗体，所以先要搞清楚是哪种抗体。滴度是通过将患者的血清连续稀释来测量的，直到该血清不再显示阳性反应为止。例如，血清肺炎支原体IgM抗体滴度1:320，这是指血液稀释320倍后可检测到IgM抗体，但在被稀释640倍后不能检测到，那么这个患者的抗体滴度就是1:320。一般来说，抗体滴度越高，表示体内的抗体浓度或数量越多。
UpToDate临床顾问：实验室检查发现–肺炎支原体肺炎患儿的实验室检查发现不具特异性。白细胞总数、中性粒细胞计数和血小板计数可能轻微升高。一项回顾性研究纳入了182例经PCR证实肺炎支原体肺炎的儿童，发现25%的病例白细胞增多，9%的病例血小板增多。C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)也可能升高。在一个包括194例胸片证实肺炎支原体肺炎患儿的队列中，中位ESR为51mm/h[四分位间距(IQR)为23-73mm/h]，中位CRP为40mg/L(IQR为20-80mg/L)。
@儿科大表姐赵涓：#科普这么久换我出题你来猜# 这是个鼻咽拭子的病原学检查结果，大家觉得能得出什么诊断结论呢！
童爸点评：我还是第一次见到支原体抗原检测，99％的医院做的都是支原体抗体检测。如果孩子具有支原体感染的体征，同时又检测到到了支原体抗原/核酸，那么医生会倾向于确诊支原体感染。现在有些医院也可以对住院部患者查支原体核酸。但是一般仅对确诊支原体肺炎的患儿给予抗生素治疗。
UpToDate临床顾问：无症状携带较常见，并可能在肺炎支原体传播中发挥作用。有症状感染后，即使患者接受了抗生素治疗，无症状携带仍可持续数周至数月。使用PCR检测的研究报道，在儿童的呼吸道分泌物中，肺炎支原体的检出率为≤3%至56%。检出率范围如此之大可能是因为：无症状控制的定义不同，检测方法不同，以及肺炎支原体活性在不同时间和不同地区的差异。
UpToDate临床顾问：肺炎支原体的紧急诊断可使用核酸扩增试验(NAAT)和血清学检查。核酸扩增试验NAAT(包括基于PCR的检查)对于诊断呼吸道感染患者的肺炎支原体感染具有高度敏感性和特异性，且可在1日内得到检查结果。但NAAT不能可靠区分活动性肺炎支原体感染与合并其他病原体的混合感染或无症状携带。
童爸补充：即便查到了支原体核酸阳性，也要考虑无症状携带的可能。但是当孩子具备支原体肺炎的典型特征，又同时查到了支原体核酸阳性，这会在临床上更加支持医生诊断支原体肺炎。
推荐阅读：
✩ 儿科林医生：肺炎支原体抗体阳性就是肺炎吗？要吃阿奇霉素吗？
1.5 关于支原体肺炎的表现
儿童感染支原体后多为轻症（表现为普通感冒）或者无症状，但少数儿童可能出现肺炎。支原体肺炎多见于5岁及以上的孩子。5岁内儿童根本不是支原体肺炎的高发人群，3岁内儿童一般都极少考虑支原体肺炎。支原体肺炎一般起病缓慢，感染初期往往有发热、头痛、咽痛、咳嗽、食欲减退等症状，在退烧后咳嗽仍可能持续1-2个星期。咳嗽可能会产生少量黄绿色的痰，且咳嗽程度相对剧
@罗百竹：为什么支原体肺炎叫做行走的肺炎？来看看科普——默沙东诊疗手册：支原体肺炎。由肺炎支原体引起的肺炎症状通常为轻度，包括低热、疲倦、咽喉痛和咳嗽。这种感染有时被称为“行走”的肺炎，这是轻度肺炎的非医学术语，不需要卧床休息或住院。有些人甚至感觉良好，可以上班并参与其他日常活动。但是，肺炎支原体有时会导致更严重的肺炎，需要住院治疗。
全文链接： https://www.msdmanuals.cn/home/infections/chlamydial-infections-and-mycoplasmas/mycoplasmas |
@火爸朱剑笛：肺炎支原体肺炎的症状通常比其他类型的肺炎要轻，通常不会严重到需要卧床休息的程度，所以又称为“行走性肺炎”。抗生素治疗可以加速康复，但是大多数肺炎支原体肺炎不使用抗生素治疗也可以完全康复。
@罗百竹：群里看到一张UpToDate的图片——《未治疗的支原体肺炎的发展时间线》。实际上支原体肺炎不经过治疗，其发热一般不超过2周（中位数）。经过有效治疗，发热时间可以缩短，但是咳嗽时间很难缩短的——因为呼吸道上皮细胞被破坏，其恢复需要时间。即便经过抗生素治疗，支原体核酸阳性往往还是可以持续6-7周的。而肺部X光片可以看到肺炎吸收情况，也要4周左右（中位数）才能完全吸收的。当然了，肺炎一般不需要复查X光片，更不需要复查CT（这是严重错误的）。
童爸提醒：支原体肺炎常见于5岁以上儿童，5岁内少见，3岁内极少见。这可能是因为支原体肺炎更多是人体免疫导致的，而不是支原体感染直接导致的，所以孩子感染的时间越晚出现严重症状/肺炎的概率越高。感染一次支原体后，人体可以获得一段时间的免疫能力——例如数月到数年不等，这段时间内不会再感染。但是免疫能力不持久，还可能第二次感染。一般来说，第二次感染往往会更轻微。这可以参考新冠病毒的再感染——高风险人群再感染，重症和死亡的概率降低为第一次的10%。
UpToDate患者教育：支原体肺炎是一种肺部感染，可引起咳嗽、发热、咽痛和其他症状，与人们通常认为的肺炎略有不同，由特殊细菌所致。症状也有轻微差异。
支原体肺炎的症状有哪些？症状在儿童中缓慢显现。患儿最初可能有头痛和轻度发热，只是感觉身体不太舒服，随后可发生咽痛和咳嗽。这些症状与普通感冒相似，但支原体肺炎也可导致其他症状，包括：头痛、咽痛、唇部或口内出现皮疹或水疱、胃部不适、呕吐或腹泻、肌痛、膝关节、髋关节或其他关节疼痛。
孩子应就诊吗？应该。如果认为孩子有上述症状，请立即带其就诊。如果孩子出现以下情况，请呼叫救护车：呼吸停止、唇、牙龈或指甲发蓝、呼吸困难、开始出现呼噜音、因呼吸困难而显得疲倦。
若医护人员考虑肺炎，会进行呼吸音听诊等体格检查，可能还会安排胸部X线检查及一些血液检测。
如何治疗？采用特定类型的抗生素。抗生素能杀死细菌，有药片或液体形式。请务必让孩子遵医嘱全疗程使用抗生素，即使已有好转。
孩子需多久才能感觉好转？大多数使用抗生素治疗的患儿会在开始用药后2-3日开始感觉好转，但仍可能在治疗后数周甚至数月期间感觉疲劳或存在咳嗽。另外，孩子在最初数月内可能存在运动时呼吸不适。如果孩子在2日后仍无好转迹象，请联系医护人员，孩子可能需要接受其他类型的治疗。
我在家中应如何照顾孩子？尽量减轻孩子的不适，并确保其充分休息，还应保证其足量饮水。对于婴儿和非常年幼的儿童，多次给予少量液体(而非少次给予大量液体)可能较宜。非处方药物可缓解疼痛和发热引起的不适，如对乙酰氨基酚或布洛芬。药物的正确剂量取决于孩子的体重，请咨询医生应给予多少药物。不要给孩子使用止咳药，因为效果通常不佳，并可能有严重副作用。此外，不要给18岁以下的儿童使用阿司匹林或含有阿司匹林的药物，因为阿司匹林可在儿童中导致严重问题(“Reye综合征”)。
@罗百竹：宝妈咨询支原体肺炎一定会咳嗽吗？支原体肺炎一般会出现这两种症状——发热+咳嗽，这两种症状出现的概率都应该在90%以上。虽然说任何疾病都有不典型的情况，但是当孩子都没有出现咳嗽，那一般不会首先考虑支原体肺炎的。科普会指出所有的可能，但当医生面对一个具体的孩子要进行诊断的时候——自然要优先考虑可能性最大的情况。例如一个孩子仅仅两三天反复发热+没有出现咳嗽，那当然不是肺炎的可能远远高于是肺炎的可能。https://weibo.com/1990821721/NogPtbikm
视频来自微博@青岛市妇女儿童医院
推荐阅读：
✩ 新闻110：福州6岁女童反复发烧，左肺接近白肺！这种疾病目前处于发病小高峰！
1.6 关于支原体感染的治疗
怡禾健康赵建萍医生：支原体原体感染一定要吃阿奇霉素？需要具体化分析。支原体引起上呼吸道感染、支气管炎等导致的咳嗽，不需要使用阿奇霉素等大环内酯类抗生素治疗，因为这种情况是可以自愈的。除非是支原体感染导致肺炎引起的咳嗽、同时伴随反复发热，那么可以考虑使用阿奇霉素等大环内酯类抗生素治疗。
我国《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南 （2023年版）》建议：轻症儿童肺炎支原体肺炎可予每天10mg/kg，疗程3天，必要时可延长至5天，重症连用7天左右。
UpToDate临床顾问：鉴于确诊较为困难，通常在临床怀疑有肺炎支原体性肺炎时即开始经验性治疗。推荐的方案包括：
●感染大环内酯类耐药株的儿童在接受这类抗生素治疗后仍持续发热(即，开始治疗后发热持续≥48小时)。四环素类抗生素和氟喹诺酮类(例如，左氧氟沙星)可作为耐大环内酯类的肺炎支原体菌株的替代治疗。对于儿童患者，氟喹诺酮类不常规作为一线治疗，但在没有其他安全有效的替代方案时，可以在权衡利弊后使用这类药物。
UpToDate临床顾问：若确诊或疑似肺炎支原体肺炎的患儿对大环内酯类抗生素治疗无预期反应，建议使用四环素类抗生素(如，四环素、多西环素)或氟喹诺酮类抗生素(如，左氧氟沙星)。我们建议下列方案之一：多西环素2-4mg/(kg·d)，单次或分2次口服或静脉给药(最大日剂量200mg)，疗程10日；与其他四环素类抗生素相比，多西环素不太可能引起幼儿牙齿永久性变色。所有年龄段患儿用药不超过21日。
童爸提醒：2023年秋冬季至2024年春季这波支原体感染高峰中，很多医生反馈儿童支原体肺炎使用阿奇霉素效果不好，经常连续使用3-5天不能退烧，孩子症状不能好转。目前我关注的很多循证医生建议——① 8岁以上儿童确诊了支原体肺炎（支原体核酸阳性+肺炎体征）直接使用多西环素。5-7岁儿童也考虑直接使用多西环素。② 8岁内儿童确诊了支原体肺炎可以先尝试使用2-3天阿奇霉素，如果效果不佳（例如用药超过48小时不能退热）则不建议继续使用阿奇霉素，而建议开始使用多西环素。我国指南也指出，对于可疑或确定的支原体耐药情况，8岁内儿童在取得家长知情同意的情况下，可以直接使用多西环素。其实使用多西环素不用担心，因为在推荐剂量和疗程内，还没有持久牙齿黄染的报道。国内儿童一般不选氟喹诺酮类抗生素(如，左氧氟沙星)，因为副作用偏大。
● 低氧血症(在海平面的室内空气中，氧饱和度<90%)
● 脱水或不能通过口服保持补液；不能喂养的婴儿
● 中至重度呼吸窘迫：<12月龄婴儿的呼吸频率>70次/分，更大年龄儿童的呼吸频率>50次/分；呼吸困难(呼噜音、鼻翼扇动和三凹征)；呼吸暂停
● 毒性病容(更常见于细菌性肺炎，可能提示病程较为严重)
● 可能使患者易出现更严重肺炎病程的基础疾病(如，心肺疾病、遗传综合征、神经认知障碍)；可能因肺炎(甚至是病毒性肺炎)而加重的基础疾病(如，代谢紊乱)；或可能对治疗产生不良影响的基础疾病(如，免疫功能受损的宿主)
● 并发症(如，胸腔积液/脓胸、坏死性病程、脓肿)
● 怀疑或确定CAP是由毒力较强的病原体导致，如金黄色葡萄球菌或A组链球菌
● 门诊治疗失败(48-72小时病情加重或对治疗没有反应)
推荐阅读：
✩ 严虎医生：阿奇霉素治疗儿童肺炎支原体肺炎，要注意些什么？
✩ 严虎医生：治疗支原体肺炎，阿奇+头孢+甲泼尼龙怎么成了主流方案？
✩ 林汉炼医生：从最近流行的支原体肺炎，谈谈这些常见的“支原体乱象”
✩ 祐苗叶万定：孩子咳嗽、支原体阳性，阿奇霉素、雾化药有必要用吗？
✩ 怡禾科普郝志宏：孩子咳嗽，阿奇霉素、雾化药、止咳药有必要用吗？
✩ 林汉炼医生：孩子得了支原体肺炎之后——两段不同的经历分享
✩ 宁波一一妈：投稿，5岁孩子支原体核酸阳性，不用药情况下自愈！
1.7 关于洗肺
UpToDate临床顾问：支气管肺泡灌洗(BAL)是通过纤维支气管镜实施的微创操作，用于收集肺泡细胞标本。BAL液中细胞数量的相对和绝对变化可反映各种间质性肺疾病(ILD)。这些变化通常不具特异性，但有时根据其特征足以缩小鉴别诊断范围。
童爸点评：看这个支气管肺泡灌洗（俗称洗肺）的科普，支气管肺泡灌洗在间质性肺病患者中主要用于诊断感染（取样）+检查误吸和出血——而不是直接治疗呀。
✩ 儿科严医生：是不是支原体肺炎？做不做支气管镜？从这个病例能学到什么？
1.8 肺炎支原体感染的肺外表现
UpToDate临床顾问：支原体感染的肺外表现 — 肺外表现可能伴发呼吸系统表现，也可能单独出现。存在肺外表现则支持诊断。一项回顾性研究纳入了经PCR证实肺炎支原体感染的住院儿童，发现332例有完整临床信息的儿童中26%有肺外表现，11%仅有肺外表现。
① 溶血 — 肺炎支原体相关溶血通常没有临床意义，但可能较严重，尤其是在有基础镰状细胞病的患者中。在支原体感染过程中会出现抗红细胞膜上I抗原的IgM抗体，并有约50%的患者出现冷凝集素反应。支原体感染为何会促使这类抗体的产生以及这类抗体在发病机制中的意义尚不清楚。
② 黏膜皮肤疾病 — 黏膜或皮肤皮疹是肺炎支原体感染的一种常见肺外表现，发生率高达25%。皮肤表现轻则为轻度红色斑丘疹或水疱性皮疹(最常伴发于呼吸道感染)，重则为大疱性丘疹-紫癜性手套袜套综合征、肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜炎(MIRM；类似Stevens-Johnson综合征)。
2015年提出了“肺炎支原体诱发的皮疹和黏膜炎”(MIRM)这一术语。现已提出将MIRM纳入一个更广泛的类别，称为“反应性感染性皮肤黏膜疹”(RIME)。RIME是指各种感染诱因导致的皮肤黏膜疹，将感染诱因(在儿童和青少年中可能性大得多)与药物诱因区分开来。MIRM的特征为明显黏膜炎，通常伴少量皮肤受累，甚至无皮肤受累。与SJS/TEN相比，MIRM具有不同的病理生理学，病情较轻，预后一般良好。MIRM主要累及儿童和年轻患者(平均年龄12岁)，好发于男性，鲜有成人病例报道，最常发生于冬季。儿童是肺炎支原体的主要宿主，通过密切的身体接触经呼吸道飞沫传播，尤其是在同住者之间。肺炎支原体感染的特征为潜伏期长(可长达4周)，感染后可持续数周无症状。只有约25%的肺炎支原体感染者会出现皮肤黏膜疹，但据报道，MIRM曾出现过社区暴发。
③ 中枢神经系统表现 — 在所有肺炎支原体感染患者和住院患者中，中枢神经系统(CNS)表现的发生率分别约为0.1%和6%。儿童患者最常出现CNS受累，包括：
●脑膜脑炎(可能并发脑炎后癫痫)
●急性播散性脑脊髓炎( ADEM)
●横贯性脊髓炎
●小脑性共济失调
●吉兰-巴雷综合征
●小脑梗死
●周围神经病变
●脑神经麻痹
④ 其他表现 — 肺炎支原体还可引起胃肠道疾病、风湿病、心脏病及肾病。
✩ 中华皮肤科杂志：肺炎支原体诱导的皮疹和黏膜炎（MIRM），你了解吗？
✩ 感染识图：儿童支原体肺炎高发季，警惕儿童肺炎支原体诱发的皮疹黏膜炎！
✩ 丁香园儿科时间：不看后悔的少见病例：肺炎支原体感染，居然还有这种并发症
1.9 一年四季都有支原体肺炎
从2024年8月17日到8月20日，在童爸健康群里连续出现了四个支原体肺炎案例，四个孩子的年龄分别是5岁、8岁和8岁、7岁！我发出来提醒一下大童家长，遇到大童反复发热、咳嗽，甚至出现肺炎体征，要高度警惕支原体肺炎！
2024年8月17日——北京网友：5岁10月孩子，周一8.12出现咳嗽，晚上伴有发热（低热），发热持续3天，喘息症状明显，看医生时说有湿啰音，建议拍片，我拒绝了，然后进行了血项检查。医生开了阿奇霉素，由于连续3天吃了阿奇，无效果。医生让使用布地奈德+沙丁胺醇雾化，另外开了西替利秦及孟鲁司特钠。我问医生能不能吃多西环素，她说这个药8岁以上儿童才能吃。医生怀疑肺炎，让输液，我没同意，但是孩子睡觉的时候还是会咳嗽和发热。今天核酸结果显示肺炎支原体核酸阳性，那么多西环素可以吃起来了吗？儿科不给开，我就药店买的。
童爸点评：最近支原体感染依然还是挺多的。五岁孩子反复发热，医生怀疑出现了下呼吸道感染，又查到了支原体核酸，那是可以使用抗生素的。而且现在支原体的耐药性很强，使用阿奇霉素几乎无效。五岁孩子，一般建议直接使用多西环素。虽然阿奇霉多西环素的说明书限制8岁以上使用，但我国指南也指出了，如果征求了家长知情同意是可以给8岁内孩子使用，短期使用不会出现牙齿染色问题的。如果你有顾虑，也可以 线上问诊 循证医生的意见。我的微博里贴出过很多案例，你可可以直接用关键词多西环素，搜索看看。
2024年8月18日——济南宝妈：大宝八岁半，发热五天去查的支原体核酸，等一天出结果支原体核酸阳性，昨晚上刚吃上多西环素。今天早上到现在没在发热，咳嗽有减轻。我们咳嗽的后背疼，不咳嗽的时候也说疼，不放心就拍了片，还好没有严重的问题。核酸结果一出来，就上多西环素了。吃多西环素不要见太阳，这十天不出门。
童爸点评：多西环素容易增加皮肤光敏性，要避免日晒，出门要严格做防晒。光敏反应多见于长期服用四环素类药物患者，表现为外出活动时在短暂接触光线后，皮肤出现刺痛感、红肿、发热、瘙痒、小水疱、疱疹等类似于日晒斑或日光性皮炎的症状。多西环素说明书提醒：在服用四环素的一些人中观察到夸张的晒伤反应(所表现出的光敏性)。易受阳光直射或紫外线照射的患者使用四环素药物会发生这种反应并且在出现皮肤红斑时，建议应停止治疗。
2024年8月19日——上海宝妈：8岁9个月孩子，看医生诊断支原体肺炎。开始输液阿奇霉素，刚才支原体核酸报告出来——支原体核酸阳性，医院说没有多西环素，有米诺环素，说是效果也很好。
童爸点评：8岁孩子的支原体肺炎，首选还是多西环素。一般选择多西环素就能治愈，米诺环素虽然效力更强，但是副作用也偏大了一点。看看我国《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南 （2023年版）》：
新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为2mg/（kg.次），q12h（12小时一次），口服或者静脉。米诺环素：首剂4mg/（kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10d。
2024年8月19日——北京宝妈：7岁半男娃，同样正在经历疑似腺病毒感染，今天六天整了，还没退烧，我感觉我的忍耐也要到极限了。这几天孩子就几乎没咋吃东西，天天就是酸奶老棒冰，稍微吃一点就恶心想吐。这病毒真的太难熬了！孩子验了腺病毒咽拭子抗原是阴性，但是也有可能是假阴性，所以也不排除腺病毒感染。目前还没查核酸。他是两个眼睛经常就红红的，肚子疼，恶心，没食欲。
2024年8月20日——宝妈反馈：我没忍住，第二次线上问诊了。4天前第一次问诊感觉还挺好的，今天早晨又问诊了一下。医生建议我带孩子去医院再面诊了。我今天发现孩子呼吸频率每分钟大于30次，所以又选择问诊的。测的时候几乎不发热，但孩子呼吸还是比较急促。医生听肺没有湿啰音。刚出来的结果——孩子支原体核酸检测阳性。还有，孩子爸爸两周前因为肺炎住院了，当时诊断是细菌性肺炎，没有做病原学检查。怡禾健康的陈医生知道后，就怀疑爸爸当时是支原体肺炎。
童爸回复：如果在退热状态下孩子出现了呼吸急促，那要高度怀疑肺炎的。同时又查到了支原体核酸阳性，那么就基本诊断了支原体肺炎，那么下来就要考虑使用抗生素治疗的。据我了解，目前循证医生对于7岁半孩子的支原体肺炎，一般都会建议使用多西环素（一般选择分散片）来治疗的。强烈建议你继续追问医生，查到了支原体核酸阳性的情况下，应该选择哪种抗生素治疗？
因为孩子使用多西环素一般要按照体重使用。目前多西环素一般是一片100毫克规格。例如30kg一次需要吃60mg。那么买分散片，放入水里可以迅速溶解于水，然后吃60%溶液——100mg*60%=60mg。剩下的丢弃即可。
二
2.1 大环内酯抗生素
科普：大环内酯类抗生素，主要用于治疗需氧革兰阳性球菌和阴性球菌、某些厌氧菌以及军团菌、支原体、衣原体等感染。常见的大环内酯类抗生素包括：红霉素、琥乙红霉素、依托红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等。而常见的青霉素和头孢类抗生素属于β-内酰胺类抗生素，其作用机制是使细胞壁缺损，而细胞质是高渗状态，正常情况下可高达30个大气压，一旦细胞壁出现了缺损，细菌也就「自爆」了。但是支原体没有细胞壁，所以即便用最昂贵的进口β-内酰胺类抗菌药物也是百搭，并没有任何疗效。
2.2 阿奇霉素耐药问题
针对国内阿奇霉素的耐药率问题，2016年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》也作出了相应的应对措施：「成人」肺炎支原体肺炎的首选药物是：多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，阿奇霉素已经退居次选。补充说明：对于儿童，目前氟喹诺酮类小于18周岁禁用，四环素类小于8周岁禁用。如果患儿治疗7天仍持续发热，经大环内酯类抗生素和糖皮质激素治疗肺部炎症未见好转或加重的，可与家属沟通，平衡病情和不良反应，再决定是否换用喹诺酮类或四环素类抗菌药物。
@罗百竹：面对细菌的耐药问题，有时候还可以通过提高抗生素的口服剂量或者口服改为静脉注射。面对支原体耐药问题，现实里很多医生都是先让口服三天阿奇霉素，如果孩子没有退热就改为静脉注射（有些直接就让静脉注射）。但是我关注的循证医生，遇到口服三天阿奇霉素无效，都会倾向于改用多西环素，而不会选择继续静脉注射阿奇霉素。静脉注射阿奇霉素能减少耐药吗？
@儿科医生小平平：阿奇霉素口服生物利用度非常高，所以口服就可以了，儿童不建议用阿奇霉素输液。国内医生的做法，很多没有经过严格的RCT研究，就是想当然。
@坐等风来：现在周围又都在囤进口阿奇霉素。只要是大环内酯类耐药，管你是进口还是国产，它都耐药啊(国内90%以上耐药)，管你耐药位点是2063G(我们统计的上海支原体2063G位点突变90%以上)，还是 2064G， 管你是14环、15环、16环大环内酯类，结合位点大部分都是类似的，绝对不存在——阿奇霉素效果不好，换红霉素，克拉霉素就好了的情况。如果真的好了，也是支原体自限时间到了。所以确定的支原体感染（引起的肺炎），规范的3天-5天左右大环内酯类没用，无法查耐药基因的，就不要再尝试克拉霉素，红霉素，交沙霉素了，换四环素类。
推荐阅读：
✩ 儿科严医生：高耐药地区，阿奇霉素治疗支原体肺炎还会有效吗？
2.3 阿奇霉素的副作问题
@翟医师：用药要权衡利弊：十天前，一个一岁多孩子，发热咳嗽流涕，吃喝还不错，给喂了阿奇霉素。结果孩子服到三天的时候又吐又泻食欲又差到脱水。停了药，插胃管补液/打牛奶，三天后才恢复到经口进食。阿奇霉素虽然服药方便，也相对安全，但腹痛腹泻恶心呕吐等副作用在有些孩子特别明显，需医生权衡利弊。
@翟医师：儿童用抗生素，胃肠道方面的副作用是个眼见的大问题。不同的药，胃肠道副反应不一样。同一个药，有些孩子反应很大，有些不大。本来只是感冒咳嗽，滥用抗生素，导致严重腹泻，以致脱水的情况很多见。儿科滥用的阿奇霉素，腹痛腹胀恶心呕吐腹泻等副反应发生率都很高。
2.4 不要滥用阿奇霉素
@翟医师：发现很多儿科医生对支原体特别执着，这个季节流感不查，支原体必查。婴幼儿也必查。查支原体抗体阳性，哪怕是弱阳性，不管有没有肺炎，必定下个支原体感染的诊断，必用阿奇霉素。即使查支原体阴性，也总要想尽办法往支原体上靠，也还照用阿奇霉素。
@翟医师：国内的一个回顾性研究：真正的儿童肺炎支原体肺炎，阿奇霉素，不管是早给，还是晚给，结果没有多大差别，也都没有明显疗效。结论是在肺炎支原体普遍耐药的中国，阿奇霉素可能是无效的。当然这个研究的缺点是没有设不给阿奇霉素的对照组。
@风湿科聂顺利：不要太相信支原体的检验，不要滥用阿奇霉素！很多人反馈，咳嗽怀疑「支原体感染引起的支气管炎」，用阿奇霉素好了呀。错，那种顽固性、持续的、强烈的咳嗽，可能是百日咳。所以用阿奇霉素好了。当然，也不排除是阿奇霉素把支原体杀死而好的。到底是百日咳，还是支原体的支气管炎？能否通过检验鉴别？如果是做支原体的检验来鉴别？那么基本是不靠谱的。因为支原体在人体广泛存在。无论是体表、呼吸道；无论你是用快速抗原，抽血的抗体，还是PCR查等等。都要考虑「发现支原体」≠「支原体感染所致」。
@风湿科聂医生：长程咳嗽（2-3周）服用阿奇霉素有效也未必是抗菌效果。也可能是来自阿奇霉素的非特异性抗炎症效果，就如大环内脂类药物治疗弥漫性泛细支气管炎。童爸点评：有文献资料——根据小剂量大环内酯类药物有抗炎作用以及多种炎症因子参与闭塞性细支气管炎（BO）发病，文献报道一些BO患者经大环内酯类药物治疗，临床症状和肺功能改善。这似乎提示阿奇霉素可能有额外的抗炎作用（例如可以缓解咳嗽或哮喘），这可能会让一些家长误判阿奇霉素的疗效！孩子只有出现了较严重的支原体感染才需要使用阿奇霉素，六岁内儿童不建议使用任何止咳药，因为这只是掩盖症状不能治疗疾病本身。如果孩子有哮喘，也不建议使用阿奇霉素，因为有更有效且副作用更低的其他药物。
宝妈评论：虽然听起来很有道理，可是感冒咳嗽吃抗菌素是专业儿童医院的普通门诊和专家门诊常规操作啊，咳嗽阿奇霉素一吃就好，周围爸妈也一致认同，阿奇霉素yyds。童爸回复：这就是我这个号存在的意义。
推荐阅读：
✩ 谢望时说药：过期药能吃吗？不小心吃了过期药，有没有问题？
2.5 用三停四治疗方案存争议
@罗百竹：即便有肺炎支原体感染，大多数情况下也不需要用药，而在当诊断为肺炎的时候才需要用抗生素。近年来发现了大环内酯类药物（包括阿奇霉素）耐药问题，特别是在亚洲地区耐药率可高达90%以上，高耐药率可能与这类药品的大量滥用有关。阿奇霉素用三天停四天（吃3停4）的治疗方案有不少争议，这样的用法因为缺乏足够的证据支持而值得商榷，有医生猜测可能是高耐药背景下的无奈选择。实际上根据阿奇霉素的说明书只有吃三和吃五两种方案。但是有的医生居然让孩子吃3停4为一个周期，反复吃四个周期，这就有些不可理喻了。如果使用1个周期无效，难道不应该首先考虑诊断错误或者药品无效吗？此外阿奇霉素有恶心和呕吐等常见的胃肠道反应，并不建议孩子随便使用。更多内容强烈推荐大家读读翟医师的文章——《翟医师：小儿支原体肺炎之我见》。
推荐阅读：
✩ 怡禾健康林汉炼：阿奇霉素要吃三天停四天吗？要吃几个疗程？
✩ 儿科时间：阿奇霉素治疗支原体肺炎一定要用3停4？听听专家怎么说！
2.6 阿奇霉素的哺乳期用药等级
@罗百竹：哺乳期可以使用阿奇霉素哺吗？我查了一下阿奇霉素的哺乳期用药知识，阿奇霉素属于L2 级较安全，少量研究证明安全。目前对哺乳期妇女用药研究显示，该药并不明显增加婴儿的副作用，哺乳期妇女使用该类药物对婴儿有害的证据很少，只是此类研究的数量还比较有限。哺乳期用药注意事项：
1、风险总结
1) 阿奇霉素可经母乳分泌。在母亲给药阿奇霉素后，经母乳喂养的婴儿中有不太严重的不良反应的报道。
2) 目前没有证据表明阿奇霉素影响母乳分泌量。
3) 应综合考虑母乳喂养对婴儿的益处、母亲对阿奇霉素的临床需求、暴露于阿奇霉素或母亲基础疾病状况下母乳喂养对婴儿任何潜在不良影响。
2、临床注意事项
母亲给药阿奇霉素后，建议经母乳喂养的婴儿的应监测腹泻、呕吐和皮疹的情况。
三
3.1 多西环素和左氧氟沙星
阿奇霉素同时有抗菌性和抗炎性，而我发现能治疗支原体肺炎的抗生素，几乎都同时具有抗菌性和抗炎性。因为我国肺炎支原体对于阿奇霉素的耐药性非常厉害，所以当初始治疗不顺利的情况下，要果断考虑换药，而不是反复使用阿奇霉素（包括静脉注射阿奇霉素）。
针对国内阿奇霉素的耐药率问题，2016年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》也作出了相应的应对措施：「成人」肺炎支原体肺炎的首选药物是：多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，阿奇霉素已经退居次选。补充说明：对于儿童，目前氟喹诺酮类小于18周岁禁用，四环素类小于8周岁禁用。如果患儿治疗7天仍持续发热，经大环内酯类抗生素和糖皮质激素治疗肺部炎症未见好转或加重的，可与家属沟通，平衡病情和不良反应，再决定是否换用喹诺酮类或四环素类抗菌药物。
UpToDate临床顾问：鉴于确诊较为困难，通常在临床怀疑有肺炎支原体性肺炎时即开始经验性治疗。推荐的方案包括：
推荐阅读：
✩ 儿科严医生：肺炎支原体肺炎患儿使用多西环素，牙齿会变色吗？
✩ 儿科严医生：治疗支原体肺炎，多西环素吃多少？吃7天还是10天？
✩ 儿科严医生：该换药时就换药—《神奇的48小时，当肺炎支原体面对敏感抗生素》病例分享之一
✩ 儿科严医生：绕过阿奇又何妨？——《神奇的48小时，当肺炎支原体面对敏感抗生素》病例分享之二
3.2 短疗程的多西环素不会引起牙齿染色
常用四环素类药物包括多西环素、米诺环素、四环素和替加环素。多西环素是活性最强的四环素类之一，因其与传统四环素类和米诺环素相比具有许多优势，所以临床最常使用。多西环素可一日给药2次，静脉和口服剂型均有，即使与食物同时给予也能达到合理的血药浓度，并且不太可能引起光敏反应。多西环素是唯一能用于8岁以下儿童的四环素类，因为该药与钙的结合程度低于四环素，而四环素的这种结合可导致牙齿变色和骨生长发育迟缓。
美国疾控中心（CDC）：医生通常避免给幼儿开多西环素，因为警告 8 岁以下儿童使用时可能会发生牙齿染色。在最近的一项研究中，美国疾病预防控制中心的专家发现，短期抗生素多西环素可用于儿童，而不会引起牙齿染色或牙釉质变弱。这项研究提供了迄今为止最大的样本量和最佳证据，证明短疗程的多西环素（例如用于治疗立克次体病的多西环素）在给 8 岁以下儿童服用时不会引起牙齿染色。链接：https://www.cdc.gov/rmsf/doxycycline/index.html
我国《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南 （2023年版）》：新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗肺炎支原体肺炎的替代药物，对耐药肺炎支原体肺炎具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。
推荐阅读：
✩ 冀连梅药师：8岁以下孩子吃多西环素，到底会不会引起永久四环素牙？
3.3 多西环素的患者用药教育
@罗百竹：支原体肺炎的治疗，有时候会用到多西环素。如果孩子使用这种药物，一定要仔细看说明书。我贴一点多西环素的患者用药教育。
● 1、应告知所有服用多西环素的患者：
(1) 在接受多西环素时避免过度接触阳光或人造紫外线，并在发生光毒性(例如皮疹等)时停止治疗。应考虑使用防晒霜或防晒霜。
(2) 与多西环素一起大量饮用液体，以降低食管刺激和溃疡的风险。
(3) 与食物一起服用会减少四环素类药物的吸收，尤其是那些含钙的食物。然而，使用多西环素时摄入食物或牛奶不会显著影响其吸收。
(4) 服用碱式水杨酸铋会减少四环素类药物的吸收。
(5) 不要使用过期或储存不当的多西环素。
(6) 使用多西环素可能会增加阴道念珠菌病的发病率。
● 2、腹泻是抗生素引起的常见问题，通常在停用抗生素时痊愈。有时在开始使用抗生素治疗后，即使在服用最后一剂抗生素后2个月或更长时间，患者仍会出现水样便和血便(伴有或不伴有胃痉挛和发热)。如果出现这种情况，患者应尽快联系他们的医生。
● 3、应告知患者，包括多西环素在内的抗菌药物只能用于治疗细菌感染。它们不治疗病毒感染(例如普通感冒)。当多西环素被用于治疗细菌感染时，应告知患者，尽管通常在治疗过程中早期感觉好转，但也应完全按照指示服用药物。跳过剂量或未完成整个疗程可能：
(1)降低即时治疗的有效性；
(2)增加细菌产生耐药性，并且可能将来无法通过多西环素或其他抗菌药物治疗。
- 减少直接暴露在阳光下的时间，尤其是在一天中阳光最强的时候（通常是上午10点到下午4点）。
- 使用高SPF值的防晒霜保护皮肤。
- 穿着长袖衣物和长裤，戴帽子和太阳镜以提供额外的保护。
- 使用遮阳伞或待在阴凉的地方。
推荐阅读：
✩ 儿科严医生：支原体肺炎患儿使用多西环素/米诺环素期间不避光，会怎样？
3.4 多西环素的家长使用经验
健康群宝妈：我们家就经历了一次支原体感染，口服阿奇霉素四天无效，后来换成多西环素就很快退烧好转了。提醒多西环素不能空腹吃，也不能吃了就躺着，很容易出现呕吐的。
健康群宝妈：孩子诊断了支原体肺炎要使用多西环素分散片，我开始担心多西环素分散片溶解于水里后会很苦，我后来把这个药溶解在水里后发现居然不苦，娃顺利吃完了。不知道能否加果汁或糖或牛奶等？
童爸点评：我看过几个线上咨询案例，有医生说多西环素可以用饮料冲服。家长首选可以看多西环素的药品说明书。有些药品如果不能混合在牛奶或者果汁里，药品说明书里一般会明确写出来的。有些儿童药品如果可以与食品、牛奶同服，说明书里也可能会指出来。我查了一下，有些老版本的多西环素片说明书里指出：本品可与食品、牛奶或含碳酸盐饮料同服。但是最新的多西环素片说明书里没有说是否可以——既没有明确说可以，也没有明确说不可以。
健康群宝妈：请问推荐哪个品牌的多西环素？童爸回复：目前市面上多西环素似乎都是国产药，而且价格都很便宜。一般来说要在仿制药中选择一种药，当然要优先选择通过了一致性评价的药物。我看了一下，联环盐酸多西环素片通过了一致性评价，联环药业是全国首家通过盐酸多西环素片一致性评价的药企。当然有时候要溶解到液体里给孩子使用，那么也可以优先选择分散片。
3.5 妊娠期可以使用多西环素吗？
健康群宝妈：妊娠期面对支原体感染，如果阿奇霉素耐药，可以选择多西环素吗？童爸回复：这个问题你肯定要去咨询专业医师或药师。我可以查一点科普资料，你参考一下。
科普：四环素类可透过胎盘，在脐带血浆和羊水中可分别达到母亲循环浓度的60%和20%。这样的浓度可导致药物在胎儿骨与牙齿中蓄积。大多数四环素类在妊娠期禁用，因为对母亲有肝毒性风险，并且对胎儿的骨与牙齿有不良影响(如，中期和晚期妊娠的宫内暴露导致乳牙永久性变色和进入胎儿的长管状骨引起暂时性生长抑制)。然而，多西环素极少引起这些事件，观察性研究的结果支持这一点：与较老四环素类相比，多西环素用于妊娠期和用于儿童均相对更安全。例如，一项系统评价显示，妊娠期使用多西环素与致畸作用或儿童牙齿染色之间并无关联。因此，在某些严重感染(如，洛基山斑疹热)的情况下，如果没有其他较好的选择，使用多西环素通常利大于弊。虽然发现四环素类在人类母乳中的浓度较高，但在接受母乳喂养的婴儿体内浓度极低。这种差异可能是因为药物与母乳中的钙螯合，螯合形成的复合物吸收较差。
四
支原体疾病的认识误区
4.1 咽拭子肺炎支原体培养不靠谱
推荐阅读：
4.2 肺炎支原体正常携带很常见
@翟医师：肺炎支原体正常携带很常见，本来不算什么事，常规都化验支原体的结果是很容易把假阳性当成真有病，而忽略了真凶。再加上有些人根本没有鉴别诊断的意识：不是犯人的支原体被狠揍，而背后的大病悄无声息地猖狂起来，结果可想而知。即使确实感染，抗体高会持续三个月，核酸阳性达七个月。童爸解释：孩子感染支原体后，支原体抗体水平会保持一段时间。有时候孩子查出来支原体抗体阳性，其实是孩子上一次支原体感染的抗体还没消失，不能证明是这次生病的病因。
推荐阅读：
✩ 卓正儿科车宁：咳嗽查血支原体抗体阳性，就是支原体感染吗？
✩ 知贝健康石磊：因为过度诊断，这个孩子吃了一年抗生素（支原体）
4.3 婴儿期呼吸道感染以病毒感染为主
@翟医师："不单毛细支气管炎，婴儿期的呼吸道感染，开阿奇霉素的医生，都是很糊涂的，不知道自己在干什么。"话题的起源是有医生给毛细支气管炎的婴儿开了阿奇霉素，理由是听到了啰音。毛细支气管炎往往是病毒感染，也会有啰音。即使偶尔合并了细菌感染，要用的抗生素也应是头孢曲松/阿莫西林之类的。婴儿期呼吸道感染以病毒感染为主，支原体肺炎罕见。
4.4 儿童肺炎支原体感染多为自限性
4.5 三岁内的小宝宝会感染支原体吗？
@罗百竹：来探讨一个问题——三岁内的小宝宝会感染支原体吗？我认为当然会。小宝宝又不是穿了金刚铁布衫，刀枪不入。只不过小宝宝感染支原体之后，往往只表现为普通感冒，所以难以被医生和家长关注到。例如孩子仅仅表现为普通感冒，家长不可能因此去查支原体核酸，甚至你都不一定会带孩子去看医生。此外，国内基层医生绝大多数是根据支原体血清抗体来做判断的（当然是错误的）——即便小宝宝的普通感冒是支原体感染引起的，但是因为是第一次感染支原体，一般感染7天后血清抗体才开始升高，所以查支原体抗体肯定都是阴性，那么医生也不会意识到孩子是支原体感染。
实际上，在最近几个月国内支原体感染高发的背景下，很多三岁内孩子看医生的时候都查过支原体抗体。我看过很多单子，里面支原体血清抗体都是弱阳性/阳性，也就是说很多三岁的孩子都曾经被支原体感染过。为什么三岁内的孩子感染支原体极少出现肺炎？而为什么5岁以上的孩子感染支原体，出现肺炎的比例则会高很多？欢迎哪位专业人士来科普一下。
4.6 儿童不会在短期反复感染肺炎支原体
4.7 儿科医生谈支原体感染的诊疗误区
五
5.1 生殖支原体
UpToDate临床顾问：生殖支原体(Mycoplasma genitalium)是男性非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis, NGU)和女性宫颈炎的常见致病细菌，也可引起女性的盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)。尚不清楚生殖支原体是否会在男男性行为者(men who have sex with men, MSM)中引起直肠炎。
✩ 卓正科普：支原体为何“偏爱”女性？| 妇产科医生谈生殖健康（上）
✩ 卓正科普：查出支原体阳性要不要治疗？| 妇产科医生谈生殖健康（下）
5.2 沙眼衣原体
@罗百竹：健康群宝妈咨询沙眼衣原体的治疗，我去学习了一些科普知识——UpToDate临床顾问：治疗目标为预防衣原体相关感染并发症[如盆腔炎性疾病(PID)、不孕/不育、异位妊娠]、降低传播风险、缓解症状以及防止再感染。
•多西环素的用法为一次100mg、一日2次，持续7日，应向患者强调治疗依从性。对于育龄期女性，使用多西环素前还应进行妊娠试验。
•对于不能使用多西环素或可能无法完成整个疗程的患者，可以使用阿奇霉素(1g，单次给药，最好直接监督其用药)。这也是妊娠患者的首选方案。
5.3 肺炎衣原体
UpToDate临床顾问：肺炎衣原体是一种专性细胞内病原体，属于衣原体科衣原体属。衣原体属在一些方面比较特别：其基因组比除支原体外的任何其他原核生物都小，细胞壁中肽聚糖含量极少，并且生长周期复杂并呈双相型，有2种不同的形式：原体（是其感染形式，能够在细胞外环境存活）和网状体（是肺炎衣原体在膜结合包涵体内复制时的形式）。
UpToDate临床顾问：肺炎衣原体是一种专性细胞内病原体，是一小部分儿童社区获得性肺炎(CAP)病例的病因。有封闭环境人群中出现暴发事件的报道。该病原体常与其他病原体混合感染。初次感染通常发生在5-15岁，但也可能更早。肺炎衣原体通过呼吸道分泌物人传人。其在急性疾病期间从呼吸道排出，并可持续至1年后。尚不清楚症状是否增加传播风险。潜伏期平均为21日。肺炎衣原体感染的临床特征与其他类型CAP相似，包括发热、咳嗽、呼吸过速和呼吸急促。常见特征包括症状逐渐发作、伴发咽炎，还常有声音嘶哑。但临床、实验室或影像学表现均不能可靠地区分肺炎衣原体肺炎与其他病因所致CAP。
UpToDate临床顾问：针对肺炎衣原体的实验室评估决策取决于疾病严重度、是否有条件进行检测以及结果是否会影响治疗(如，为危重症患儿提供特异性治疗)。在门诊很少需要进行检测。需要确认肺炎衣原体感染时，优选基于PCR的检测方法。若患儿经微生物学检查确诊肺炎衣原体肺炎，并且临床表现符合CAP，我们建议用阿奇霉素治疗，而不是其他大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类(Grade 2C)。与其他药物相比，阿奇霉素疗程较短，不良反应也较少。我们的用法用量为：第1日口服10mg/kg、最大日剂量500mg，第2-5日口服5mg/(kg·d)、最大日剂量250mg。可用多西环素作为替代方案，适用于所有年龄儿童。CAP患儿一般会在适当抗生素治疗的48-72小时内出现临床改善。大多数患者会康复而无并发症。
童爸提醒：肺炎衣原体的科普其实和肺炎支原体非常接近。
在【童爸育儿】公众号的对话框发送/回复关键词【支原体】【阿奇霉素】就可以获取此文的最新版本。
2024-12-03
2024-12-02
2024-12-02
2024-12-01
2024-07-20
本文章目的是提供一般的科普信息汇总，不能替代个人的任何医疗诊治，个人医疗问题请咨询靠谱医生。
