最新2024 AHA/ASA指南：卒中的一级预防

学术 2024-10-22 19:01 北京

2024年10月21日，美国心脏协会/美国卒中协会发布了《卒中一级预防指南》，原文发表在《Stroke》杂志上。

全文链接：https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000475

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要点总结

1. 地中海饮食已被证明可降低卒中风险，尤其是在补充坚果和橄榄油的情况下。低脂饮食对降低卒中风险的影响甚微。本指南建议未患心血管疾病、但为心血管高风险或中等风险的成年人坚持地中海饮食。

2. 锻炼对心血管健康和降低卒中风险至关重要。本指南总结的一系列高质量数据显示，清醒时的长时间久坐与卒中风险增加相关。因此，指南提出了一项新的建议：筛查久坐行为并指导患者避免久坐，同时呼吁开展新的干预性研究以中断久坐行为。指南还建议定期进行中度到剧烈运动。

3. 胰高血糖素样蛋白-1（GLP-1）受体激动剂不仅能有效改善2型糖尿病的治疗，还能减轻体重，降低心血管疾病和卒中的风险。基于这些证据，指南为糖尿病合并心血管疾病高风险或已确诊心血管疾病的患者使用这些药物提供了新的建议。

4. 血压管理对预防卒中至关重要。随机对照试验表明，只有约30%的参与者只服用一种降压药就能达到血压目标，而大多数人需服用2或3种药物才能达标。因此，建议对大多数需要药物治疗高血压的患者，使用≥2种降压药进行卒中一级预防。

5. 建议对没有卒中或不明原因静脉血栓栓塞病史的抗磷脂综合征或系统性红斑狼疮患者，进行抗血小板治疗以预防卒中。曾发生过不明原因静脉血栓栓塞症的抗磷脂综合征患者，可能会从维生素K拮抗剂（而非直接口服抗凝剂）治疗中获益。

6. 预防妊娠相关卒中，可主要通过控制高血压来实现。建议在妊娠期间和产后6周内对收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg的患者进行治疗，以降低致死性颅内出血的风险。此外，不良妊娠结局很常见，并与慢性高血压和日后卒中风险升高相关，因此，建议对这些妊娠结局进行筛查，以评估和管理风险因素，并在临床中使用工具协助筛查。

7. 子宫内膜异位症、卵巢早衰（40岁前）和更年期提前（45岁前）都与卒中风险增加相关。因此，在评估和管理这些人群的血管风险因素以降低卒中风险的过程中，对上述三种情况进行筛查是合理的。

饮食建议

1. 对于无心血管疾病但心血管高风险或中度风险的成年人，建议采用地中海饮食来降低卒中发生风险。

2. 年龄≥60岁且血压未得到控制的成年人（如正在服用降压药，收缩压≥140 mmHg；未服用降压药，收缩压≥160 mmHg），与使用100%氯化钠的食盐相比，代盐（75%氯化钠和25%氯化钾）可以降低卒中发生风险。

3. 成人补充叶酸和B族复合维生素（叶酸、B12、B6）来降低卒中风险的效果尚未得到充分证实。

4. 对于未患心血管疾病的成年人，长链脂肪酸对于降低卒中风险无效。

5. 成人补充维生素C、维生素E、硒、抗氧化剂、钙、维生素D+钙、以及复合维生素对降低卒中风险无效。

运动建议

1. 建议将运动筛查作为估算成人卒中风险工作的一部分。

2. 建议患者每周至少进行150分钟中等强度的锻炼、75分钟剧烈强度的锻炼或同等强度的锻炼，以降低卒中风险。

3. 建议为患者提供咨询，避免过长时间的久坐不动行为（特点是清醒时坐着或躺着，能量消耗低），以降低卒中风险。

体重和肥胖相关的建议

1. 建议对年龄＞18岁的成年人进行超重和肥胖筛查，以了解卒中风险。

2. 对于BMI 35-39.9 kg/m²或以上的患者，可考虑通过减肥手术减轻体重，以降低卒中风险。

睡眠建议

1. 成年人进行阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）筛查，对于预防卒中的效果尚不明确。

2. OSA患者进行持续气道正压通气（CPAP）可能是降低卒中风险的合理方法。

血糖建议

1. 建议对超重、肥胖或有动脉粥样硬化性心血管疾病的无症状成年人进行糖尿病前期和糖尿病筛查，以了解卒中风险。

2. 对于心血管风险较高或已确诊心血管疾病且HbA1c≥7%的糖尿病患者，使用GLP-1受体激动剂治疗可有效降低卒中风险。

3. 对于糖尿病患者，强化血糖控制（目标HbA1c≤6.5%）对预防卒中无益。

血压建议

1. 对于年龄≥18岁的成年人，建议进行高血压筛查，以识别卒中风险升高且符合降压治疗条件的人群。

2. 对于ASCVD风险升高的2期高血压或1期高血压患者，建议通过改善生活方式和降压药物治疗使血压<130/80 mmHg，以预防卒中。

3. 对于高血压患者，建议将噻嗪类和噻嗪样利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂作为预防卒中的初始降压药物。

4. 对于大多数高血压患者，降压治疗应联合≥2种降压药，以达到预防卒中所需的血压控制效果。

血脂建议

1. 根据2019年ACC/AHA心血管疾病一级预防指南，对于符合降脂治疗条件的患者（如20-75岁，LDL-C>190 mg/dL [>4.9 mmol/L]，10年ASCVD风险≥20%，或10年ASCVD风险7.5%-20%且有≥1个风险增强剂），建议使用他汀治疗，以降低首次卒中风险。

2. 符合降脂治疗条件的患者（同上），无法达到血脂目标或无法耐受他汀时，使用阿利西尤单抗或依洛尤单抗相对于其他积极降脂疗法对于降低卒中风险的益处尚不确定。

3. 对于不能耐受他汀治疗、LDL-C>100 mg/dL且心血管风险升高的患者，使用贝派地酸治疗以降低首次卒中风险的益处尚未得到充分证实。

4. 长链omega-3脂肪酸摄入量中等或偏低的成年人，不建议通过使用该补充剂来降低首次卒中的发生风险。

更多推荐意见，请查看指南原文，想要下载指南PDF全文的小伙伴，也可以直接点击“阅读原文”进行下载。

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