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乙肝病毒（HBV）感染呈世界性流行。根据世界卫生组织（WHO）报道，2022年全球约有2.54亿慢性乙肝（CHB）感染者，110万人死于乙肝病毒感染所导致的肝硬化、肝细胞癌（HCC）或肝衰竭等疾病。2016年，WHO提出了“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标，具体为：识别90%的慢性HBV感染者、治疗80%符合条件的个体，并将病毒性肝炎相关死亡率降低65%。但由于诊断和治疗率太低，这一目标实现起来仍有困难，相关数据显示，2022年，全球和中国乙肝确诊率分别为13%和22%，治疗率分别为36%和43%。
为更好地规范乙肝的预防、诊断和治疗，《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》《乙型肝炎全人群管理专家共识（2023）》等中国指南均提出了全面治疗（Treat All）的干预策略，建议放宽治疗适应证、以扩大治疗、提高治疗覆盖率，达到全面治疗（Treat All），实现早期诊断、早期治疗。
可检测到乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）的患者均符合治疗条件吗？
通常将慢性HBV感染划分为4个期，即：
乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性慢性HBV感染（免疫耐受期、慢性HBV携带状态）；
HBeAg阳性慢性乙肝（免疫清除期、免疫活动期）；
HBeAg阴性慢性HBV感染[非活动期、免疫控制期、非活动性乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带状态]；
HBeAg阴性慢性乙肝（再活动期）。
HBV DNA可定量检测用于评估HBV感染者病毒复制水平，是当前抗病毒治疗适应证及疗效判断的重要标记物。目前，中国和其他国家指南均扩大了HBV感染治疗适应证范围。2022版指南降低了启动治疗时HBV DNA和丙氨酸转氨酶（ALT）的阈值，扩大可治疗人群范围，同时建议加强对疾病进展高风险人群（年龄＞30岁、有HBV相关肝硬化或肝癌家族史、无创指标或肝组织学检测，提示肝脏存在明显炎性或纤维化、有HBV肝外表现）的管理。根据中国乙肝随访与临床科研平台（CR-HepB）登记的数据，以及2022版指南的推荐建议，中国95%可检测到HBV DNA的患者符合抗病毒治疗的条件。
▲中国HBsAg阳性和HBV
DNA阳性成人患者治疗可覆盖率（图片来源：参考文献[1]）
（注：HBsAg阳性提示HBV感染）
年龄＜7岁和年龄＞30岁的HBV DNA阳性患者，建议进行抗病毒治疗
年龄＞30岁HBV DNA阳性患者存在肝病进展潜在风险。中国一项横断面研究发现，在759例未经过治疗的慢性HBV感染患者中，HBeAg阳性的慢性HBV感染（免疫耐受期）的患者比例在30岁前后分别为10%~15%和5%。另外一项关于中国肝癌发病率和死亡率的长期趋势研究则表明，年龄30岁以上人群发生肝癌相关死亡风险较高。根据前面的治疗可覆盖率图，我们可以看到当患者治疗年龄在30岁以上时，HBV DNA阳性成人患者可治疗覆盖率只有70%。
HBV DNA阳性高风险患者，建议进行抗病毒治疗
对于有肝损伤或疾病进展高风险证据的患者，即ALT升高超过正常值上限、肝硬化、显著肝纤维化、有HBV相关肝外表现或肝癌家族史，建议采用无创检查明确肝纤维化严重程度并及时识别高危人群。
根据CR-HepB的数据，年龄＜30岁的成人中，85%可检测到HBV DNA的患者符合抗病毒治疗标准。对于年龄＜30岁的初治慢性乙肝患者，每年自发性HBeAg血清学转换率低于2%~15%。因此，当前抗病毒治疗的适应证涵盖了大多数可检测到HBV DNA的HBeAg阴性患者，包括HBeAg阴性慢性乙肝和HBeAg阴性“不确定期”（HBeAg阴性、ALT水平正常且≤正常值上限）患者，相关研究结果显示，这些患者中约41%~48%存在明确的坏死性炎症的组织学证据。不过，早期抗病毒治疗对这部分患者的益处，仍需更多证据来证实。
HBeAg阳性的慢性HBV感染患者，究竟该不该早期开始治疗？
治疗所有HBsAg阳性患者，这一天还有多远？
代偿期肝硬化患者，无论HBV DNA水平情况如何，都建议抗病毒治疗
治疗所有HBsAg阳性患者，有助于降低HBV相关死亡率
一项中国研究搭建了不同ALT治疗触发阈值、人群年龄和治疗覆盖范围的模型，发现最佳干预人群为80%覆盖范围的年龄18~80岁的HBsAg阳性患者，男性和女性ALT阈值分别为30 IU/L和19 IU/L。亚太肝脏研究协会建议：所有HBsAg阳性患者，无论是否可检测到HBV DNA，若男性ALT≥30 IU/L，女性ALT≥19 IU/L，则均应接受抗病毒治疗。
全面治疗（Treat All）策略仍有待关注和讨论
目前，抗病毒治疗适应证纳入了大多数HBV DNA阳性患者，而对于HBV
DNA阴性患者，仅建议对特定人群开展治疗。尽管全球范围内抗病毒治疗已广泛普及，但对于全面治疗（Treat
All）策略仍有待讨论，主要原因在于：
小结
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参考资料
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