来源：重医大附三院 超声科
病例简介：
患者年龄34岁，因“停经24周，发现盆腔包块3月余”入院，3月前外院妇科超声检查提示宫内早孕，左附件区囊实性包块，大小约35mm×28mm，外院超声随访提示包块逐渐增大。实验室检查：AFP：5.8ng/mL、CA-125：53.4u/mL。3年前，患者外院行妇科超声体检及宫颈HPV-DNA未见异常，患者诉月经规律，经量适中，无痛经。G2P0，人流一次。父母体健、家族史无特殊。
实验室检查：甲胎蛋白（AFP）：94.90IU/mL ↑（0-9IU/mL）；糖类抗原（CA-125）：42.1u/mL ↑（0-35u/mL）；人附睾蛋白4（HE4）、CEA、CA19-9、CA72-4、CA15-3、细胞角蛋白19片段阴性。
超声检查：
左附件区可见一囊实混合回声包块，大小约75mm×31mm，边界清，形态规则，囊壁不光整，囊壁可见实性成分及多个乳头状突起，CDFI：其内可见较丰富血流信号，RI：0.28。
超声提示：左附件区囊实混合性包块，卵巢囊腺瘤？卵巢交界性肿瘤？输卵管肿瘤？临床诊断：妊娠（24周）合并卵巢肿瘤？输卵管肿瘤？
术后病理：
卵巢子宫内膜异位症并间质蜕膜
妊娠期间，卵巢子宫内膜异位囊肿在孕酮的作用下，异位的内膜间质细胞出现过度增生，从而导致囊肿的增大以及囊内形成血管化的乳头状突起或实性隆起物，称之为卵巢子宫内膜异位囊肿的“蜕膜化”改变。妊娠期卵巢子宫内膜异位症均发生蜕膜化改变，但是蜕膜化的程度存在差异，约12%的病例出现以上典型改变。但是卵巢子宫内膜异位囊肿的蜕膜化改变并非只发生于妊娠期，激素治疗导致体内孕酮升高也会出现这种变化。
典型的卵巢子宫内膜异位症蜕膜化超声表现为：囊壁不规则增厚、壁內缘乳头状突起的形成及高度血管化，类似卵巢恶性肿瘤样表现。
妊娠期蜕膜化卵巢子宫内膜异位症典型超声表现：囊壁不规则增厚，低回声乳头突起形成，血供丰富。
关于妊娠期卵巢子宫内膜异位症蜕膜化，还需注意以下几个问题：
1、所有的妊娠期卵巢子宫内膜异位症都会发生蜕膜化，只是蜕膜化的组织学、形态学表现存在轻重程度的差异，仅约为12%的病例出现以上经典的超声表现。
2、典型的蜕膜化超声表现，出现在早孕期和中孕期；随着妊娠的进展，在晚孕期和产后，囊肿大小、囊壁厚度、附壁结节的大小以及血管化程度可逐渐消退或消失。
一蜕膜卵巢子宫内膜异位症病例，随着妊娠的进展，超声检测发现囊肿逐渐缩小、壁厚度变薄、附壁结节变小，以及血管化程度逐渐减轻。
3、关于卵巢子宫内膜异位症蜕膜化与恶性卵巢肿瘤的鉴别。妊娠期超声显示厚壁、附壁结节、富血供的卵巢肿块时，附壁结节表面光滑被看作是蜕膜化病变的特征而非恶性肿瘤。另外，无腹水，存在盆腔粘连表现等，也是蜕膜化病变的证据。
鉴别诊断：
1、蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿需要与卵巢交界性肿瘤相鉴别：①发生时间，蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿在妊娠或激素治疗状态下出现。②患者病史，蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿有卵巢子宫内膜异位囊肿病史。③囊腔回声，蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿多呈“磨玻璃”样改变，卵巢交界性肿瘤多呈无回声或低回声。④突起物形态，前者边缘光滑、形态规则，而卵巢交界性肿瘤内部突起物边缘不光滑、形态不规则。⑤突起物血流，蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿突起物血流较卵巢交界性肿瘤更加丰富。
蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿（图来源于参考文献）
卵巢交界性肿瘤（图来源于参考文献）
卵巢子宫内膜异位囊肿可发生恶变，且多恶变为卵巢内膜样癌或卵巢透明细胞癌。
恶病的超声征象：①卵巢子宫内膜异位囊肿明显增大（最大径≥10cm）；②囊内回声发生变化，出现实性回声结构，且彩色多普勒显示较丰富的血流信号；③绝经后囊肿不缩小，反而增大。
2、人附睾蛋白4（HE4）的表达与卵巢恶性肿瘤相关，因此对蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿及卵巢恶性肿瘤的鉴别有一定价值，本病例甲胎蛋白及CA-125升高，但正常妊娠情况下，两者也会出现一定比例升高，因此诊断价值有限，且患者HE4阴性，在一定程度上可以起到排除卵巢恶性肿瘤的价值。
3、磁共振成像及弥散加权成像（DWI）可用于蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿与卵巢恶性肿瘤的鉴别，进行辅助诊断。
蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿常常误诊为交界性或恶性肿瘤，导致不必要的手术干预，因此，对其诊断，不能只局限于超声图像的分析，应了解患者病史，同时结合血清学及磁共振检查来综合评估，如果考虑为蜕膜化卵巢子宫内膜异位囊肿，应采取保守治疗和连续监测，从而避免非必要的手术处理，因为随着妊娠期的进展，在晚孕期及产后，囊肿及结节大小、囊壁厚度及血管化程度可逐渐消退，其中以囊肿体积缩小更加明显。
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