《创伤性脑损伤管理最佳实践指南》（2024）中文版【患者管理篇（上）】

学术 2024-11-05 19:02 上海

往期内容

《创伤性脑损伤管理最佳实践指南》（2024）中文版重磅发布！【评估篇】

编者按

2024年10月29日，美国外科医师学会（American College of Surgeons，ACS）发布了修订后的新版《创伤性脑损伤管理最佳实践指南》（以下简称“最佳实践指南”或“指南”），这是继2015版首部指南（推荐阅读：《指南共识|美国ACS TQIP TBI管理实践指南》）以来最新的修订。新版指南由ACS创伤委员会成员与来自全球八个国家的神经外科、急诊医学、儿科、康复医学、麻醉学、放射学、药理学和护士护理等多学科的专家合作完成，体现了创伤性脑损伤（TBI）综合管理和多学科协作的必然趋势。更重要的，新版指南也纳入了诸多新证据和新见解。为此，复旦大学附属华山医院胡锦教授、首都医科大学宣武医院江荣才教授和首都医科大学附属北京天坛医院高国一教授组织了国内数十位专家同仁，对指南各章节进行了细致编译，发表在脑医汇App和脑医汇旗下神外资讯公众号上，方便更多国内同仁学习参考，欢迎阅读、分享！

篇首语

2015年，美国外科医师学会（American College of Surgeons，ACS）创伤质量改进计划（TQIP）发布了首部《创伤性脑损伤管理最佳实践指南》。它基于当时的最佳证据，以及缺乏证据时的专家组共识意见，提出了关于创伤性脑损伤（TBI）患者治疗的建议。2015版指南的诞生和推广，使TBI治疗的诸多领域得到了改善。

时隔9年，2024年10月29日，ACS进一步发布了修订后的最佳实践指南。为推广颅脑创伤救治的最新理念，便于广大神经外科医师和重症医师在工作中贯彻、理解和验证指南内容，我们依托国家神经疾病临床中心组织国内20余家神经外科中心集体翻译了指南内容，希望大家在学习的同时，客观理解和认识指南内容，合理指导临床实践。

复旦大学附属华山医院 胡　锦教授

首都医科大学宣武医院 江荣才教授

首都医科大学附属北京天坛医院 高国一教授

专家寄语

新版指南凝聚了来自TBI治疗相关各领域被广泛认可的国际多学科专家团队的集体智慧，包含了新的证据和新的见解。新版指南在影像学、血液生物标志物、药物管理、康复和急性期后治疗体系等方面增设了新内容，同时也对上一版指南中的部分内容进行了重命名或内容扩展。

指南的目的，旨在为TBI患者的管理提出全面且实用的指引。应该指出，最佳实践的内容是不断更新的过程，中国应该积极贯彻理解最佳实践的核心要义，积极构建适合中国国情的实践体系，最终改善TBI患者的治疗标准和结局。

江基尧教授

上海交通大学医学院附属仁济医院首席专家

上海市颅脑创伤研究所所长

Gao,

Thanks for reaching out. I do not see any issues with your request. We anticipated that the document would be translated and distributed broadly. I will follow up with you.

Thank you for your contributions the TQIP TBI Best Practicies.

高医生，

感谢你的联系（申请把指南翻译成中文版）。我个人认为此举完全可行。我们希望此文献被翻译并大范围传播。我们将就此保持沟通。

谢谢您为TQIP颅脑创伤最佳实践做出的贡献。

Geoffrey T. Manley, MD, PhD

Professor and Vice Chairman of Neurological Surgery

Chief of Neurosurgery

Zuckerberg San Francisco General Hospital and

Trauma Center

University of California, San Francisco

San Francisco, CA

Geoffrey T. Manley教授

ACS创伤委员会主席

加州大学旧金山分校神经外科学系副主任

暨扎克伯格旧金山总医院和创伤中心神经外科主任

定向护理的目标

译者：魏俊吉、杨泽一

中国医学科学院北京协和医院神经外科

关键点：

理想情况下，在考虑了干预的潜在风险和益处以后，建议TBI患者保持临床参数在正常的生理范围内。

有效的TBI目标导向治疗的基石是将临床参数保持在正常生理范围内。其中一些参数与ICU中的患者更相关，例如脑灌注压（CPP）、ICP和部分脑组织氧合（PbtO₂），而其他参数，例如氧饱和度（SpO₂），适用于所有患者。实现所需参数的干预措施必须要考虑到患者的整体情况。当实现临床参数目标需要强化的治疗时，请仔细考虑每种干预措施的潜在风险和益处。表4中推荐的目标导向治疗参数代表理想范围，而不是所有场景的强制性、不惜一切代价的目标。

表4.治疗推荐的参数目标

*取决于大脑自动调节的状态

关键词：PaO₂：氧分压；PaCO₂：二氧化碳分压；ICP：颅内压；PbtO₂：部分脑组织氧合；CPP：脑灌注压；INR：国际标准化比率。

ICP设定为22mmHg是治疗的有效初始阈值。但是，当进一步治疗的风险/益处成为问题时，例如对于具有重大风险的治疗（比如去骨瓣减压术），考虑将治疗范围设为20-25mmHg更为合适。CPP≥60mmHg是一个经验性目标，可根据脑自主调节状态按需进行调整。如果进行监测，建议将PbtO₂控制在≥15mmHg。

初始氧合目标包括SpO₂≥94%和PaO₂在80-100mmHg内。考虑到高氧危险，除非有脑血氧测定指导，否则应避免PaO₂>100mmHg。在没有颅内高压的情况下，PaCO₂和pH建议的初始目标分别为35-45mmHg和7.35-7.45。患有严重肺部问题（例如急性呼吸窘迫综合征）的患者可能需要根据其临床状况设定肺部特定目标，例如允许性高碳酸血症，同时使用其他干预措施控制ICP升高。

生命体征

需要密切监测收缩压（SBP）和平均动脉压（MAP），以避免低血压。在大多数情况下，当ICP未监测时，以SBP≥110mmHg/MAP>80mmHg为目标的治疗将保证足够的脑灌注¹。虽然血压没有明确的临界值，但TBI患者的SBP在119mmHg以下每下降10个点，死亡概率就会线性增加，这表明可能需要设定比之前的共识更高的目标²。体温管理的目标是维持正常体温（36-37.9°C），并积极治疗发热。

电解质管理

电解质管理至关重要，特别强调将钠水平保持在135-145mEq/L范围内。预防低钠血症对于避免脑水肿加剧至关重要。频繁监测血清钠水平可能是必要的，因为TBI患者可能会出现尿崩症或抗利尿激素分泌不当综合征/脑盐耗竭综合征等症状。当使用甘露醇作为渗透剂时需要测量渗透压。

高血糖和低血糖都可能对患者预后产生不利影响。密切监测血糖水平，控制目标为100-180mg/dL。在开始营养支持时，可能需要更频繁地监测血糖，尤其是对于确诊或疑似糖尿病的患者。

血液学监测

对于TBI患者，血液学监测必不可少。尽管对血红蛋白输血阈值的建议略有不同，但目前的文献和专家共识建议输血阈值为≥7g/dL^3,4。

对于TBI患者，早期评估凝血病非常重要。使用INR评估直接和间接凝血级联反应是必不可少的（INR≤1.4在大多数情况下是合适的）。使用血栓弹力图（TEG）、旋转血栓弹力测定（ROTEM）和血小板功能测定可以提供关于逆转凝血病的更多信息以实现靶向治疗需求。

参考文献

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颅内压监测

译者：刘劲芳、范凡、刘子源

中南大学湘雅医院神经外科

关键点：

颅内压监测很重要，但是不能替代TBI患者的神经系统体查和影像学检查。
对于初次CT扫描有结构性脑损伤的昏迷（GCS≤8）患者推荐进行ICP监测。
颅内压监测的金标准是采用带脑室外引流（EVD）的压变探头，这种方式既具有诊断价值又具有治疗价值。脑实质监测探头也能应用于颅内压监测。
对于儿童患者，采用EVD或脑实质探头进行颅内压监测具有相似的临床预后。虽然EVD有利于降低颅内压，但是因为技术方面的原因，一些特殊的病例需要选择脑实质探头。
基于与成人不同的ICP与CPP范围，儿童患者的目标颅内压低于成人。根据回顾性的研究证据，20mmHg推荐作为儿童颅内压的上限，而采用其他的上限值预后未见改善。

持续性的颅内增高提示不良预后。脑灌注压（CPP）是一项重要的脑血流（CBF）指标，而CPP是由ICP推导而来（MAP-ICP=CPP），因此ICP监测尤为重要。CPP的升高有利于改善脑灌注和氧的输送。ICP监测也能预警结构性脑损伤（例如脑挫伤或血肿进展、脑水肿增加和术后并发症）。

对于初次CT扫描有结构性脑损伤的昏迷（GCS≤8）患者推荐进行ICP监测。在如下的其他患者也要考虑进行ICP监测：

GCS>8分的患者，如果有脑结构的损伤并且进展风险高（如大的或多发的脑挫伤）
GCS>8分的患者，如果ICP监测有利于其它脏器的管理（如骨科损伤需要早期手术治疗，或者急性呼吸衰竭进行俯卧位治疗有可能导致ICP增高）
患者CT扫描显示损伤病灶有进展的征象或临床出现恶化
患者颅外损伤需要紧急手术，或者因为气道损伤或呼吸衰竭进行机械通气时需要进行镇静治疗

如果没有结构性脑损伤的证据，或初次CT扫描无颅内压增高的证据（如基底池受压或消失），昏迷的患者通常无ICP监测的指征。这些患者没有颅内压监测则需要持续地密切观察，包括神经系统检查和连续的CT扫描。

使用颅内压监测管理TBI患者

明确存在颅内压升高时，患者可能需要进一步影像学复查、药物干预或手术治疗。明确颅内压没有升高时，TBI患者的管理也可以适当“降级”，如进行颅外损伤的早期手术治疗、减少镇静或拔除气管插管等等。一旦开始颅内压监测，无论患者转出ICU行颅外手术还是各类检查操作，都应保持颅内压监测。

颅内压监测在重型颅脑损伤患者的管理中一直是关键的一环。然而，如何最大化颅内压监测的效果仍有待商榷。在迄今最大规模的颅内压监测相关研究（ACS TQIP）中，通过观察参与单位的数据，人们发现使用颅内压监测可以降低住院期间死亡率¹。在世界各地，不同医院和医生使用颅内压监测的习惯和管理方式大相径庭。一项大型国际前瞻性观察队列研究（SYNAPSE-ICU）发现使用ICP监测的患者往往有更激进的治疗方案，且其中重症患者的6个月死亡率更低²。通过颅内压监测指导重型颅脑创伤患者颅内高压的治疗，并为此类患者带来潜在的长期临床获益。

一项南美洲的随机对照试验（RCT）比较了通过颅内压监测将ICP维持在≤20mmHg与基于影像学和神经体查管理患者的疗效差别³。尽管组间结果未见显著差异，但其结果证实了及早发现颅内高压的重要性——无论是借助ICP监测或是频繁的临床和影像学检查⁴。这项研究的发现还挑战了依赖固定ICP阈值判断病情的观点。目前广为接受的ICP警报阈值为22mmHg（此阈值在20到25mmHg均有意义），超过此阈值且持续超过5分钟应进行降颅压治疗。然而，有研究表明，该阈值依赖于患者的个体因素，如损伤类型和严重程度等。ICP的“剂量”（ICP升高的幅度和时间）可能比固定的ICP阈值更为重要。ICP剂量升高与整个格拉斯哥预后评分（GOS）下降相关，且不仅限于死亡率⁵。

进一步治疗颅内高压的决策应基于ICP升高的水平和持续时间。例如在RESCUE-ICP研究中，研究者证实应在颅内压升高到更高阈值或颅内压剂量更高后才提升治疗的层级（如去骨瓣减压术）⁶。ICP在一段时间内的趋势比瞬时ICP值更重要。需要区分ICP的逐渐上升是高原波还是由于呼吸机对抗导致的ICP短期升高，同时将ICP值与动脉血压、脑灌注压（CPP）和自我调节功能结合进行解读（详见“神经监测”章节）。基于不同的损伤类型，结合先进的神经监测，可能指导此类患者的个体化治疗。

监测ICP的金标准是采用带脑室引流管（EVD）的压变探头。将探头放置于脑室中部，其优势在于可以测量全脑的ICP，并可引流脑脊液（CSF）降低颅内压。脑实质内ICP监测也是一种可靠的方法，但无法引流脑脊液。硬膜下和硬膜外探头由于准确性较低，目前不推荐使用。

老年人群注意事项

尽管ICP监测被推荐应用于重型颅脑创伤患者，但是上述推荐并不总适用于老年患者。老年患者有一定程度的脑萎缩，故颅内高压的风险通常较低。针对老年TBI患者应用ICP监测的研究不多。不同研究人群中，老年患者ICP监测率为5-44%^7,8。有一些观察性研究报道接受ICP监测的老年患者（大于65岁）死亡率更低，而另一些研究却表明ICP监测与老年患者不良预后（严重残疾、植物状态或死亡）相关^9-¹³。近期一项大型观察性研究表明，在多个大型创伤中心里，即使满足脑创伤基金会（BTF）的监测标准，老年患者的ICP监测率仍较低。老年患者行ICP监测是否有益于生存或功能预后还有待进一步的研究阐明¹⁴。

儿科注意事项

基于回顾性资料，儿童专家共识和指南建议对儿童重型TBI患者进行ICP监测。尽管某些针对儿童患者的研究报道ICP监测未能改善生存，甚至增加不良预后，但这些研究都未能控制好ICP监测组和非监测组之间的变量。近期有回顾性研究表明，脑实质型ICP监测对长期预后的影响与EVD监测的影响相当。然而，在急性期，EVD有助于部分降低颅内压从而有治疗获益¹⁵。这些研究表明，ICP监测技术的选择需要考虑到不同临床情况（例如年龄和其他因素）影响下的具体风险和获益。

正常CBF存在年龄依赖的变异性，而这一变异性与脑发育过程中的代谢水平变化密切相关。根据儿童年龄不同，CBF变异将影响脑血管自主调节、ICP、SBP和CPP之间的关系。对于儿童患者，经年龄修正后的最适MAP以及CPP通常比成年人更低。此外，儿童患者的最适CPP和ICP的范围窗更窄。基于治疗的研究表明，对于6-17岁的儿童，目标CPP>50mmHg，而对于0-5岁的儿童，目标CPP>40mmHg，似乎是合适的CPP目标范围¹⁶。对于儿童患者，ICP干预目标值目前暂限定于20mmHg，这和先前研究设定20mmHg作为干预阈值有关。现有文献尚不足以支持对于儿童患者使用低于20mmHg作为ICP管理目标，此问题未来需要进一步研究。

参考文献

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9.Alali AS, Fowler RA, Mainprize TG, et al. Intracranial pressure monitor- ing in severe traumatic brain injury: Results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program. J Neurotrauma. 2013 Oct 15;30(20):1737–1746. doi: 10.1089/neu.2012.2802. PMID: 23731257; PMCID: PMC3796332.

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颅内压的分层管理

译者：黄齐兵、于海

山东大学齐鲁医院急诊神经外科

关键点：

颅内压升高是一个关键的可测量的继发性损伤，发现颅内压升高必须治疗以防止严重TBI后的继发性脑损伤。
严谨的、基于一致结论的共识，如来自西雅图国际严重创伤性颅脑损伤共识会议（SIBICC）的共识，通过改善现有证据与患者治疗需求之间的差距来补充基于循证医学的指南。
SIBICC共识采用三层级治疗策略，通常先采用风险-收益比更佳的干预措施，然后再采用风险-收益比较差的干预措施。这种阶梯层级治疗方案将医疗决策限制在各层级内，并支持针对特定生理紊乱进行干预。
SIBICC共识是通过严谨的、基于领域内专家的讨论得出的，推荐应用SIBICC共识会从治疗标准化中获益。但不要将SIBICC共识视为实践标准。最理想的情况是，这些共识应由当地创伤中心进行评估，并根据当地情况进行批准或调整。

如果不进行治疗，颅内压升高可能会迅速致命，可能是由于小脑幕裂孔疝和脑干受压，也可能是由于CPP显著降低导致脑缺血。在极端情况下，当升高的ICP阻止脑灌注时，脑死亡随之而来。由于其准确性，有创颅内压监测是目前管理颅内高压的首选方法。

颅内压监测可以发现颅脑损伤的进展，有助于颅内高压的靶向治疗。
它可以计算CPP和推测脑血管自主调节状态。
颅内压波形也可反映脑顺应性和代偿能力。

尽管基于循证医学TBI指南的实施与预后的显著改善相关，但这些指南仅限于现有科学文献中证据。在生成正式证据之前，基于Delphi的共识形成过程对于消除现有治疗方案所依据的证据之间的差距是有价值的。SIBICC使用这种严谨的共识形成过程来挖掘专家的集体智慧，发布了一个版本的TBI管理共识^1,2。

SIBICC共识是对治疗的建议，而非治疗的标准。它们的目标提供全面地、基于共识的治疗方案，标准化治疗决策和尽量减少治疗的差异。完整的SIBICC共识提供了三阶梯治疗方案，并解决了以下问题：

ICP及ICP+低脑组织氧的管理
不推荐进行的干预措施
临床神经系统恶化的定义及其处理
对减撤过程的建议

阶梯式治疗

SIBICC共识将治疗划分为三个层级，根据相对风险-收益比，将治疗方法划分为各个层级。T0代表所有入ICU的TBI患者，无论其ICP如何，均应实施的干预措施，（例如，基本的ICU管理）。T1、T2、T3则为针对颅内高压的治疗。

使用分层治疗的指南基于三项原则：

在同一层级中没有等级顺序。
在进入下一阶梯层级前，没有必要用尽该层级中的所有处置。
如果认为有利，在推进治疗时可跳过某一层级（如早期开颅减压）。

分层方案为在相应层级内的制定医疗决策提供了构架。每一层级内治疗的多样性也支持对特异性生理紊乱的针对性干预（靶向治疗）。T0干预共识见表2。T1、T2、T3对ICP干预共识见表3。完整版的SIBICC I方案（ICP监测）²和SIBICC II方案（ICP+脑氧监测）¹的是开放获取的。

框2.T0-ICU基础干预-SIBICC I共识

预期措施

• 收入ICU

• 气管插管和机械通气

• 神经功能和瞳孔反射的系列评估

• 将床头抬高30-45°

• 有疼痛表现时给予镇痛（非ICP导向）

• 镇静以防止躁动、人机对抗等。（非ICP导向）

• 体温管控，防止发热

• 测量核心温度

• 核心温度高于38.0°C予以降温

• 仅考虑预防性应用抗癫痫药物1周（无继续应用适应症时）

• 维持初始CPP≥60mmhg

• 维持血红蛋白>7g/dL

• 避免低钠血症

• 保证头部静脉回流通畅（例如，保持头部中立位，颈托不能过紧）

• 持续有创动脉压监测

• SpO₂≥94%

推荐措施

• 深静脉置管

• 呼气末CO₂监测

引自: Hawryluk GW, Aguilera S, Buki A, et al. A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: The Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2019 Dec;45(12):1783–1794. doi: 10.1007/s00134-019-05805-9.已获得作者许可。

框3.SIBICC I共识对有颅内压监测患者颅内高压的阶梯治疗

• 维持CPP 60-70 mmHg

• 增加镇痛降低ICP

• 增加镇静降低ICP

• PaCO₂维持在正常值下限（35-38mmHg/4.7-5.1kPa）²

• 间断快速静滴甘露醇（0.25-1.0g/kg）*

• 间断快速静滴高渗盐水*

• 若留置EVD，释放脑脊液

• 如果最初使用脑室质探头，考虑放置EVD以引流脑脊液

• 仅考虑预防性应用抗癫痫药物1周（无继续应用适应症时）

• 考虑行脑电图（EEG）监测

• 轻度过度通气（32-35mmHg/4.3-4.6kPa）

• 如果有效降低ICP，在充分镇静的情况下使用肌松剂**

• 采用MAP负荷†评估脑自主调节功能，指导制定MAP和CPP个体化目标（详见“神经监测”章节）。

• 将目标MAP目标调整回基线（自主调节功能破坏）或调整到一个新的、较高的目标以降低ICP（自主调节功能完整）。

• 给予苯巴比妥或硫喷妥钠。如果巴比妥昏迷有效，则滴定药物用于ICP控制。

• 二次去骨瓣减压

• 使用主动降温措施维持轻度低温（35-36°C）

*推荐使用高渗盐水或甘露醇时血钠和渗透压的高限为155mEq/L和320mEq/L。

**推荐使用试验剂量的肌松药，若有效方可持续输注。

†MAP负荷方案参见开放获取的参考文献1和2。

††ICP有效降低时，可持续输注巴比妥类药物。滴定巴比妥的剂量，以控制ICP，但不要超量应用以导致爆发抑制。使用巴比妥类药物时避免低血压。

引自：Hawryluk GW, Aguilera S, Buki A, et al. A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: The Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2019 Dec;45(12):1783–1794. doi: 10.1007/s00134-019-05805-9.已获得作者许可。

重度TBI患者颅内高压不推荐采用的处理措施

SIBICC工作组列出了治疗严重TBI患者时不建议采用的治疗方法。该工作组决策包括证据明确反对的措施（例如，激素，CPP>70mmHg）和缺乏足够的支持证据的措施（例如，腰大池引流脑脊液，定时输注高渗盐水）。下面列出的措施在某些个别情况下也可考虑应用。见表4。

框4.重度TBI患者颅内高压不推荐采用的处理措施

• 甘露醇非快速静滴，持续静脉输注

• 定时输注高渗盐水（例如，每4-6小时）

• 腰大池引流脑脊液

• 呋塞米

• 常规使用激素

• 由于全身并发症，常规治疗性低温，使体温低于35°C

• 大剂量丙泊酚以致爆发抑制

• 常规将PaCO₂降至30mmHg/4.0kPa以下

• 常规将CPP升至90mmHg以上

层间推荐

分层治疗的辅助价值是，层级框架可作为反映治疗抵抗（即疾病严重程度）的一个指标。SIBICC工作组制定了层级治疗间的推荐处置措施，以便在向下一层级治疗推进时应用（见图1）。这些处置措施旨在确保基线治疗参数的可接受性，无需要重新评估判断（如脑挫裂伤是否手术），不包括可治疗的影响ICP外部因素（如胸腔压力或腹腔压力）。如果有条件，这也是考虑会诊或转院的好时机。

老年人群注意事项

对于老年人的ICP管理，需评估药物治疗策略，调整剂量以防止药物毒性和作用时间的延长。药物活性成分浓度的增加可能是由老年人的生理改变引起的，包括容量减少、药物与血浆蛋白结合减少、肝脏代谢能力下降和肾脏排泄功能减弱。合并症和先前存在的疾病，如痴呆或中风，以及药物的不良反应，也使诊断和治疗目标的制定更具挑战。老年患者可能有较慢的恢复轨迹和较差的预后，积极的治疗和良好的伤前健康状态可改善患者预后。

儿科注意事项

2019年，一个跨学科团队更新了管理儿童严重TBI的共识指南⁶。与SIBICC相似的阶梯治疗方案被写入这项指南，但被压缩为两个层级；分类中的细小变化并不表明有循证医学的差异。注：这些指南早于“儿童急性创伤性颅脑损伤的措施和决策（ADAPT）”这项临床研究的结果。

在少数情况下，现有证据支持对患有严重TBI的儿童采取不同的治疗方法。例如，有证据支持可使用3%生理盐水快速静滴，或按2-5mL/kg，持续10至20分钟输注，或以0.1-1mL/kg/h的恒定速率输注，或23.4%的浓度，0.5mL/kg（最多30 mL），持续10至20分钟输注。支持使用甘露醇的证据较少⁷。此外，二级干预建议减少低通气将二氧化碳目标控制在28-34mmHg⁷。不建议应用适度预防性低温治疗（32-33°C）以改善整体预后，但建议应用于ICP控制^6,7。

图1.层间推荐

参考文献

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神经监测

译者：梁洪生、孟祥毅、范照鑫

哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科

关键点：

定期进行神经系统状态的系列临床评估为创伤性脑损伤（TBI）患者的神经监测奠定基础。
神经监测不只限于监测颅内压（ICP），其有助于为患者制定个体化的护理目标和治疗方案。
评估脑自主调节功能有助于明确患者脑灌注压（CPP）个体化目标。对于对初始（第一层级）降低ICP的治疗无反应的患者，应考虑进行神经监测。
无论ICP正常或升高的情况下均可能会出现脑氧合障碍。根据潜在的病理生理状态和逐级管理方法来治疗脑组织缺氧。
连续脑电图（EEG）监测有助于癫痫发作的诊断和管理，特别是非惊厥性癫痫发作。

定期进行神经状态的临床评估为TBI的神经监测提供了基础。可以辅以无创的方法进行监测，例如定时瞳孔测量以量化瞳孔光反射（详见“基本评估”章节）。尽管ICP监测最常用于辅助临床评估，但其他技术亦能够提供补充信息。（详见“颅内压监测”章节）。

TBI是一种具有显著异质性的复杂疾病。仅靠ICP监测无法检测到脑组织受到的所有潜在损伤，也无法根据脑组织自主调节机制的存在或缺失等因素，为患者提供个体化的护理。颅内压的自主调节机制是脑组织在一定全身血压范围内维持恒定脑血流量（CBF）的内在能力，该机制保护大脑免受低血压所致的脑缺血和可能导致ICP升高的血流增加。SIBICC共识建议在对降低ICP的初始治疗无反应的患者进行自主调节状态评估（详见框3中的一级治疗“T1”）¹。

脑自主调节的评估

平均动脉压激发试验：在密闭颅腔内监测ICP的情况下，可进行平均动脉压（MAP）激发试验，以实现在ICU床旁评估患者脑自主调节功能。该方法在血容量正常的患者中开始或增加血管加压药的剂量，使MAP增加10-15mmHg，持续时间不超过20分钟。需要在有经验的医务人员的直接监督下进行MAP激发试验，以确保受试者的反应和安全。在MAP激发试验期间不进行其他治疗调整。

在MAP激发试验前后记录关键生命体征及相关数据（MAP、ICP、CPP、PbtO₂）。对于密闭颅腔中ICP随MAP激发实验而增加的患者，可认为该患者的脑自主调节受损，可能会在较低的CPP目标受益。相反，对于ICP随MAP激发实验而降低或无显著变化的患者，认为其脑自主调节完整，提高这些患者（尤其是ICP降低的患者）的CPP目标可能获益。

脑血管压力反应指数：另一种基于ICP的连续评估脑自主调节状态的方法是监测脑血管压力反应指数（PRx）。PRx是MAP和ICP之间回归线的斜率，可用于建立患者的个体化CPP阈值。对于脑自主调节受损的患者（PRx斜率>0.13），可考虑较低的CPP（50-60mmHg）作为治疗目标。自主调节完整的患者（PRx斜率<0.13）可能会在较高的CPP（60-70mmHg）中受益。值得注意的是，PRx的评估需要专门的技术和额外的硬件与软件。

脑组织氧分压：当全身氧合（PaO₂）维持在恒定水平，也可以通过监测PbtO₂来评估自主调节状态。在MAP激发实验前后检查动脉血气来监测该指标。

监测脑血流量：直接监测脑血流量（CBF）也可以用于在MAP激发实验中判断患者脑自主调节状态²。在脑自主调节完整的患者中，CBF对MAP增加的反应变化最小；在自主调节受损的患者中，CBF会随着MAP的增加而上升。一旦确定脑自主调节状态，可用于设定如上所述的CPP目标。同样，经颅多普勒超声和血流动力学测试也可用于评估TBI患者的脑自主调节功能。

研究发现：低PbtO₂（≤15mmHg）和颈静脉氧饱和度下降（≤50%）与患者不良结局相关^3-7。需要注意的是，即使在ICP和CPP正常的情况下，脑组织也可能发生缺氧。一项基于PbtO₂的重度TBI患者管理二期前瞻性RCT（BOOST II）研究中，比较了单独ICP指导的治疗与ICP和PbtO₂共同指导的治疗。该研究显示，ICP+PbtO₂共同管理组在脑缺氧的持续时间和严重程度上有统计学上显著降低，并在6个月时表现出降低死亡率和改善神经学结局的趋势⁸。然而，该试验的统计效能不足以显示结局的显著差异。几项具有一定统计效能的三期试验（BOOST III和BONANZA）正在进行中，比较单独ICP指导的治疗与ICP+PbtO₂共同指导的治疗之间的结局。最近结束的Oxy-TC试验未发现非穿透性TBI患者接受ICP+PbtO₂监测治疗与仅接受ICP监测治疗的患者之间在功能结局上有差异⁹。

脑组织氧管理：公认的脑组织缺氧治疗阈值为15-20mmHg^8,10,11。用于改善脑组织氧合的干预措施在分层的SIBICC II共识中有详细说明，包括以下内容¹：

将吸入氧浓度（FiO₂）提高到60%（第一层级）或将PaO₂提高到150mmHg（第二层级）
尝试增加镇静或神经肌肉松弛药物以改善PbtO₂（第二层级）
根据MAP激发实验，在自主调节完整的患者中升高CPP目标（第二层级）
将PaO₂提高到150mmHg以上（第三层级）
如果在优化CPP后PbtO₂仍低于20mmHg，则输注1单位的红细胞浓缩液（第三层级）

如上所述，了解脑自主调节状态也有助于利用PbtO₂来实现个体化CPP目标。但需要牢记高氧潜在的有害影响，特别是在进行第三层级治疗时。

脑电图

使用脑电图（EEG）可以在床旁持续监测脑功能，有助于癫痫发作的检测和管理。它在判断非惊厥性癫痫发作方面具有重要作用，后者可能是意识水平降低的潜在原因，否则可能被忽略¹²。据报道，约25%的中重度TBI患者发生非惊厥性癫痫发作，可能与较差的结局和长期海马萎缩相关^13,14。

EEG需要有经验的技术人员在场和有经验医生判读波形。新技术（包括定量EEG）可能减少对接受过波形解释训练的医生的需求，但并非所有创伤中心都具备如此条件。EEG的作用正在扩展到癫痫发作检测之外。虽然仍被视为实验性的，但使用深度和表面EEG有可能检测到继发性脑缺血和潜在意识障碍。

多模态神经监测

具备诊治大量重度TBI患者能力的创伤中心以及在神经重症监护方面有专业知识的中心，可尝试进行多模态神经监测，纳入至少一种除单独ICP监测之外的神经监测技术。TBI患者容量较少的创伤中心可能没有资源实施ICP监测之外的完整神经监测方案。

老年人群注意事项

目前很少有文献专门讨论多模态监测在老年患者中的应用。因此，必须推断其潜在的影响。衰老生理的差异可能会影响不同监测中获得数据的可用性和对其进行的判读。

已发表的研究显示，对老年患者的侵入性ICP监测使用减少和/或使用后结局更差^15,16。这些观察结果可能反映了护理积极性的差异，或由于脑容量减少而对ICP升高的怀疑减少。其他研究报告了TBI患者的年龄与侵入性测量的ICP之间的负相关。因此，“正常"ICP被认为随着年龄增长而降低¹⁷。

老化的血管对脑损伤的反应可能不同或不可预测。动脉硬化程度增加导致CBF减少和血流脉动性增加，最终结果是CBF调节受损¹⁸。直立性发作和晕厥可能使大脑处于低灌注期。然而，随着年龄增长，自主调节能力被认为是保留的¹⁹。慢性高血压使自主调节曲线右移，保护大脑免受更高的血压影响，但可能增加相对低血压时期低灌注的风险。受到随着年龄增长所发生自然变化的影像，瞳孔测量数据的解释可能会变得复杂（有关瞳孔测量的更多信息，详见“基本评估”章节）。

基线EEG异常（通常是弥漫性或局灶性减缓，有时是癫痫样活动）在患有各种合并症的老年患者中很常见²⁰。虽然这可能反映了老年患者中一定比例的脑功能障碍，但在临床状态急性变化的情况下进行的EEG解读可能会受到干扰。

儿科注意事项

在儿童中，临床检查可能更难进行，需要进行适合年龄的调整以最大限度地提高临床检查的敏感性。关于在儿童中脑组织氧合应用的数据比成人少，并且存在年龄相关的变异性。在缺少经过验证的正常阈值的情况下，尚不清楚如何在儿科患者中使用PbtO₂或自主调节测量等数据。

虽然目前连续EEG并未常规用于儿童，但一部分儿童，特别是婴儿，可能因TBI而处于特别高的癫痫发作风险中，因此，更广泛的应用EEG可能是必要的^21-25。

参考文献

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手术治疗

译者：杨朝华

四川大学华西医院神经外科/创伤医学中心

关键点：

无论GCS评分如何，要在出现神经功能恶化之前清除大量的外伤性血肿。
对于急性SDH的清除，进行外伤大骨瓣开颅以实现最佳的损伤控制，并提供一期去骨瓣减压术（骨瓣除去）的选择。
血肿清除后，通过评估诸如伴随脑损伤的影响、其他的颅外损伤、ICP监测是否可用和ICU设备等因素，考虑是否可以在没有脑受压的情况下将骨瓣复位。如果骨瓣复位导致脑受压，就除去骨瓣。
二期去骨瓣减压术可以有效控制ICP并改善长期预后。

手术指征

TBI患者通常进行手术治疗是为了清除EDH或SDH或者为了降低脑挫裂伤或脑内血肿对大脑的压力。如果确认大血肿是昏迷的可能原因并且患者有较好的康复机会，昏迷的患者在到达急诊科时应该立即进行手术。即使患者的GCS评分相对较高，也应该在血肿扩大或脑肿胀导致神经功能恶化之前清除大量的（>25ml）外伤性血肿。较低的手术干预阈值可能适用于后颅窝损伤。因迟发血肿或血肿扩大而导致神经系统恶化的住院患者，需要立即手术清除血肿以防止神经功能进一步恶化。

对于急性SDH患者，进行大骨瓣开颅术以达到最佳的损伤控制，包括血肿清除，出血来源的识别（例如桥静脉、颞底、浅表性挫伤）和细致的止血。与脑创伤基金会（BTF）重型TBI管理指南（第4版）一致，进行大骨瓣开颅（≈12×15cm）可以直视看到矢状窦旁、顶枕和颞基底区域的出血来源¹。这也可以最大限度利用一期和二期减压的机会。在一些头颅较小的患者中，推荐15cm可能太大了。但要注意，在垂直平面中至少13cm的骨瓣为中颅窝的最佳减压提供了机会。可以考虑在颞下区和蝶骨翼进行附加的骨切除，以便扩大暴露和减压（见图2）。试图对凝固的血肿进行钻孔引流是无效的。

图2.外伤大骨瓣开颅术

由加利福尼亚州旧金山，加州大学旧金山分校Ken Probst提供

额颞顶大骨瓣开颅手术可以提供最佳直视出血来源的术野，并为一期或二期减压提供了机会。在颧弓根部的耳屏前1cm开始，做一个大的反向问号切口沿着耳廓上方向后延伸到顶结节，然后在中线旁开1.5-2cm向前到发际。肌皮瓣翻转以暴露关键孔和颧弓根部。设点钻孔以便做大骨瓣开颅术进行前颅底、中窝底减压。

去骨瓣减压术

去骨瓣减压术最近越来越受欢迎，是在进行额颞顶大骨瓣开颅术后骨瓣不复位。在创伤的情况下，存在两种去骨瓣减压术的适应症。

一期去骨瓣减压术：此过程涉及在急诊清除占位性损伤（通常是急性SDH）后将骨瓣去除。在出现脑肿胀的情况下，建议在清除占位性损伤后进行一期去骨瓣减压术。然而，如果下方的大脑没有受压，并且考虑了其他因素（例如，伴随脑损伤的影响，其他颅外损伤，ICP监测是否可用和ICU设备），则可以保留骨瓣。参见图3。

图3.初始手术治疗路径

由Geoffrey Manley, M.D., Ph.D.,（San Francisco General Hospital, UCSF, San Francisco, CA）和Peter Hutchinson, F.R.C.S. (Surg. Neurol. Addenbrooke’s Hospital, University of Cambridge, UK)提供

二期去骨瓣减压术：此过程涉及去除骨瓣以控制脑肿胀以及药物难治的ICP增高。血肿、挫伤和/或弥漫性损伤的患者，没有立即手术指征的，给予内科治疗。然而，在出现难治性ICP增高（>25mmHg）的情况下，二期去骨瓣减压术被证明可以降低死亡率并随着时间的推移改善预后（24个月的数据）^2,3。RESCUEicp试验预测，如果100名患者接受二期去骨瓣减压术治疗（与保守治疗相比），则有21名额外的存活者具有以下功能结局：三分之一在家外独立，三分之一在家独立，三分之一依赖（见图4）²。

图4.初始内科治疗路径

由Geoffrey Manley, M.D., Ph.D.,（San Francisco General Hospital, UCSF, San Francisco, CA）和Peter Hutchinson, F.R.C.S. (Surg. Neurol. Addenbrooke’s Hospital, University of Cambridge, UK)提供

其他手术决策

外伤性脑内血肿/出血性挫伤：这种情况的处理仍然存在争议。对于有占位效应和神经功能下降的患者，手术干预的决定是比较明确的。然而，对于病变较小的患者，选择早期手术以防止继发性损伤是有争议的。由于患者招募缓慢而提前终止的STITCH（外伤）试验表明，早期手术组的生存率有所提高，并且有改善功能结局的趋势，尤其是在GCS 9-12分的亚组中⁴。最近，在前瞻性纵向CENTER-TBI队列中研究了早期手术与保守治疗的比较。对于GCS 9-12分的外伤性脑内血肿或单独的外伤性脑内血肿患者，早期手术可改善预后，与STITCH（创伤）研究相似⁵。

颅骨凹陷性骨折：如果凹陷大于相邻颅骨的厚度，特别是如果位于像前额这样的美容重要区域，凹陷骨折通常进行手术整复。为了防止感染，开放性凹陷性颅骨骨折通常进行手术治疗。但是，在某些情况下可以尝试非手术治疗，仅限于那些没有硬脑膜破裂、严重污染、感染证据或额窦损伤的病例。在大多数情况下，由于无法控制的出血风险很高，硬脑膜静脉窦上的凹陷性骨折不进行手术治疗。

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营养支持治疗

译者：赵迪、杨柏晗

河北医科大学第四医院

关键点：

一旦患者血流动力学稳定，最好在受伤后的24-72小时内开始启动肠内营养（EN）支持治疗。
在受伤后7天内逐步达到足量的营养支持治疗。
如果可以快速实施且不会延误EN启动的时机，那么幽门后喂养通路是更优的选择。但如果因为实施幽门后喂养遇到困难而导致EN启动被延误，那么经胃管早期启动喂养也是合理的选择。
当EN存在禁忌时，建议考虑实施肠外营养（PN）支持治疗。

在住院期间，TBI患者有明显的蛋白质和能量缺乏的风险，往往在康复的关键阶段，他们已经遭受到了严重的体重下降¹。营养支持治疗对于满足病人的营养需求至关重要，既可以防止营养不良的发生，也能削弱TBI后的高代谢效应^2,3。

营养治疗目标

脑外伤患者在受伤后会出现持续1周至数月的代谢紊乱。有报道称其能量消耗为预测基础代谢值的120%至250%^4-6。肌肉活动、发热、感染和多发损伤可能会加剧患者的高代谢，而实施正常体温管理策略可能会使患者的能量消耗低于预测水平^7,8。间接热量测定法是确定TBI后患者热量需求目标的最佳方法。一项针对重症和创伤患者的研究发现，颅脑损伤患者的蛋白质需求并没有比无颅脑损伤的创伤患者更高，且只需每天提供2g/kg体重的蛋白质就可以改善患者的负氮平衡⁹。

启动肠内喂养

包括大型荟萃分析在内的很多研究表明，早期营养支持治疗可以降低患者感染发生的风险与死亡率^6,10-14。在TBI后入院的前两天内启动EN，与降低肺炎发生率和缩短住院时间（LOS）有关。早期EN通常被定义为在受伤后24-72小时内启动的肠内营养治疗。我们建议将这种早期EN的启动时机（伤后24-72小时）与脑创伤基金会（BTF）关于在受伤后7天内实现足量营养支持治疗的推荐相结合¹⁵。且美国肠内和肠外营养协会也提出了类似的建议^16,17。

高蛋白EN制剂是首选的，因为它可以更好地满足TBI后患者的蛋白质需求。免疫增强型肠内配方制剂可能会减少TBI患者感染的发生并改善其营养相关指标¹⁸。在小鼠模型研究和小型人类临床研究中证实了鱼油可以减少炎症应激和细胞损伤^19-21。除非有相关的禁忌症，否则在临床实施中可以考虑使用添加鱼油的配方制剂。

喂养方式

针对TBI患者的特定研究显示，幽门后喂养可显著降低肺炎的发生率。然而，喂养量并未对其他预后指标产生影响²²。临床实施过程中我们要权衡幽门后喂养的潜在获益与早期启动EN获益之间的平衡，应避免为了获得幽门后喂养通路而延迟启动EN。

当存在绝对的EN禁忌症，且预计会延迟EN支持治疗的启动时，可以考虑使用PN¹⁶。然而，EN在成本效益和生理适应性方面较PN更为理想，因此EN是临床首选的一线营养支持治疗方式。如果EN确实存在禁忌，建议在受伤后72小时内启动PN支持治疗。

血糖控制

在已发布的指南中，重症成年患者的血糖目标范围为100-180mg/dL（5.6-10 mmol/L）。在对TBI患者的观察性研究中发现，过低或过高的血糖水平均与不良预后存在相关性^23,24。

老年人群注意事项

老年TBI患者伤后发生营养相关并发症的风险明显增加。在治疗期间，其营养不良（蛋白质-能量缺乏或营养不足）的发生率可高达62%，且这与很多其他并发症的发生率也存在相关性（如认知功能障碍、感染、抑郁等）。营养不良还会导致老年患者卧床时间延长、住院时间延长与再住院²⁵。临床上对老年人的营养管理措施包括营养筛查和持续的营养状态监测²⁶。迷你营养评估工具是全球使用最广泛的营养筛查工具，链接为https://www.mna-elderly.com/sites/default/files/2021-10/mna-mini-english.pdf）^27,28。老年营养风险指数（GNRI）是另一种基于血清白蛋白水平和体重指数的适用于老年患者的营养评估方法^29-31。

营养治疗的目的包括：

补充蛋白质和能量储备
维持器官功能
降低与营养不良相关的成本（如LOS、亚急性护理和生活质量）³²

吞咽困难会增加误吸和营养不良的风险³²。吞咽困难的主要危险因素是机械通气及其相关并发症³³。针对吞咽困难的筛查工具包括可以在床旁进行的容积-黏度吞咽测试（volume-viscosity swallowing test，V-VST）³⁴。

儿科注意事项

对于患有重度TBI的儿童患者，营养疗法必须考虑水分和电解质的目标，以防止电解质紊乱渗透压改变导致液体进入神经元而加重脑水肿的相关风险。用于预测能量消耗的公式可能会高估sTBI患者的实际需求。当下流行的TBI管理中的神经保护性措施（如镇静、肌松药、有效的体温调节和癫痫控制）可能会降低患者的能量消耗，甚至使其可能低于预测的基础水平^35-37。

儿童特有的数据支持以下与成人标准一致的营养建议：

一旦患者血流动力学稳定，最好在受伤后24-72小时内开始启动EN支持治疗^38,39。
尝试在受伤后7天内逐步实现足量的营养支持治疗³⁸。
胃管通路或幽门后喂养通路都是可行的EN喂养模式，但使用幽门后喂养的患者更容易达到热卡目标，且其并不会增加喂养不耐受的并发症⁴⁰。
对于EN禁忌的患者，考虑PN支持。

参考文献

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气道和通气

译者：张国斌、刘俊、张述升

天津市环湖医院神经外科

关键点：

对于意识水平降低（即GCS<9）、严重躁动、气道保护性反射丧失或胸部和腹部损伤而GCS>8的患者，建议早期气管插管和机械通气。
调整呼吸机设置，以确保动脉pH值保持7.35-7.45，PaCO₂为35-45mmHg（在没有颅内高压和/或严重代谢性酸中毒的情况下），血氧饱和度至少为94%。
神经重症监护患者的气管拔管可能具有挑战性。当ICP增高得到解决、最后一次CT扫描未见到进展性病变、并且患者能够控制上气道反射和咳嗽时，可考虑拔管。

插管和通气管理

早期插管和机械通气是意识水平下降（即GCS<9）、严重躁动和气道保护性反射丧失患者TBI管理的基石。其目的是避免缺氧、控制二氧化碳水平、并将误吸的风险降至最低。由于可能相关的脊髓损伤，故在气管插管期间请保护颈椎。插管后，通气目标为维持动脉pH 7.35-7.45、PaCO₂ 35-40mmHg（在没有ICP增高和/或严重代谢性酸中毒的情况下）和血氧饱和度至少94%。

PaO₂的最佳目标范围为80-100mmHg。如果神经监测（例如以脑组织氧指标为靶向的方法）有指导下则可以更高些。
对于没有ICP升高的患者，PaCO₂的最佳目标范围是35-45mmHg。

轻度过度通气（PaCO₂为32-35mmHg）被建议作为SIBICC二级治疗，用于控制高ICP或在神经系统恶化（钩回疝）期间¹。在存在难治性严重ICP增高的情况下，或者当检测到先兆或实际的脑疝（例如瞳孔放大无反应）时，将PaCO₂降低到30mmHg以下可能是一种临时措施，同时采取其他干预措施（包括手术）。然而，仅可将这种深度过度通气视为一种抢救措施，并尽可能短地使用，因为它可能导致动脉痉挛和CBF降低¹。此处指示的PaCO₂水平可以通过连续的呼气末CO₂监测以获取，同时应认识到动脉呼气末CO₂梯度在病患和个体之间随时间而变化。在大多数情况下，即便有高颅压存在、<10cmH₂O的中等水平呼气末正压（PEEP）将不会进一步升高ICP。当伴有ICP监测时，可以安全地使用它来维持氧合²。

在TBI的背景下，尚未系统地研究严重/难治性通气衰竭的抢救疗法，例如俯卧位、神经肌肉阻滞剂和体外膜肺氧合（ECMO）。因为必须要监测和控制其对颅内容物体积和颅内出血的影响，故须谨慎地根据个体情况应用它们。ECMO越来越多地用于急性呼吸窘迫综合征的严重多发性创伤患者。与静脉-心房ECMO相比，在患者全身氧合对常规管理无反应的选定性监测病例中、无抗凝治疗的静脉-静脉ECMO被证明具有生存获益³。

拔管的规划

气管拔管仍然是具有挑战性的⁴。在后叙情况下，拔管成功的几率会增加：

GCS运动评分为6分
正常的呼吸驱动
稳定的颅内状况
气道保护性反射完整（咳嗽反射活跃、呕吐反射和吞咽尝试）
气管内吸痰≤每小时2次

统一预测TBI患者气管拔管成功的困难意味着：一些患者可能会在尝试气管拔管仍可能需要重新插管。如果气管拔管失败或由于缺乏安全标准而无法拔管，则必须评估是否需要气管切开术。

老年人群注意事项

作为一般规则，存在严重TBI的老年病人机械通气的决策和管理与年轻患者相同。在决定是否提供侵入性支持时，请考虑个体患者的管理目标。尽管缺氧显然对任何年龄的严重TBI患者有害，但对于脑萎缩和ICP增高风险相对较低的患者来说、使用机械通气来严格控制CO₂可能并不那么重要。然而，因老年患者可能有基础口咽功能障碍，这使得TBI后的早期插管显得更加合适。老年患者的气管插管和机械通气与年轻患者具有相同的风险。

儿科注意事项

有关TBI后机械通气的儿科特定文献或指南尚无发表。对于需要插管的TBI患儿，首选使用带囊气管插管以促进最佳通气策略并最大限度地降低误吸风险。总体而言，推动TBI儿童通气管理的一般生理因素与成人是相近的。

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气管切开术

译者：侯博儒、严贵忠

兰州大学第二医院神经外科

关键点：

考虑一周内病情改善不明显的重度TBI患者，应尽早气管切开。
早期气管切开可以降低长期机械通气和肺炎的风险。

ICU中重度TBI患者通常需要长期机械通气，原因如下：

咽反射减弱或丧失
过多的分泌物
呼吸机不同步
氧气和二氧化碳交换受损
严重的躁动
严重的复合伤，包括面部、气道或胸部损伤

当患者的意识水平持续加深时，应考虑行气管切开术，以确保气道通畅，并减少与呼吸机相关的肺炎和肺损伤的风险。

早期气管切开术

尽管没有明确证据表明早期气管切开术对患者存活有益，但研究显示它可以减少TBI患者在ICU和医院的住院天数。气管切开术没有绝对禁忌症，但相对禁忌症包括以下情况：无法控制的颅内高压、血流动力学不稳定，以及需要吸入高浓度氧气（FiO₂>50%）和高呼气末正压（PEEP>10cmH₂O）的严重呼吸衰竭¹。气管切开患者接受长期机械通气的其他获益还包括改善患者舒适度，减少口咽部刺激，以及改善肺部卫生。这些因素也有利于患者尽早脱离机械通气²。最近的一项研究显示，重度TBI患者的气管切开术发生率为31.8%。其中41%的气管切开术在受伤后7天内进行，26%的气管切开术在受伤14天后³。这表明各临床中心在气管切开术的时机上存在显著差异³。脑创伤基金会（BTF）第四版指南针对重度TBI患者提供了IIA级的推荐，建议尽早进行气管切开术以缩短通气天数。然而，该建议并未提及与之相关的死亡率或肺炎的减少⁴。目前针对TBI患者推荐行外科气管切开术或经皮气管切开术的证据有限。然而，经皮气管切开术操作被认为是安全且耐受性良好。建议在伤后7天内不太可能脱离呼吸机的重度TBI患者考虑尽早进行气管切开术⁵。

老年人群注意事项

多项研究报告显示，老年患者接受气管切开术的可能性较低^6,7。老年患者气管切开术的时机相比年轻患者，通常在住院治疗的后期进行⁷。报道称，老年患者行气管切开术与较低的住院死亡率有关⁷。气管切开术和经口插管都是导致吞咽困难的独立风险因素，这是受伤老年人常见的并发症⁸。对于重度TBI的老年患者进行气管切开术，必须权衡患者的治疗目标。

儿科注意事项

一项单中心和北美国家数据库对儿童气管切开的时机进行了回顾性研究⁹。与成人证据相似，建议早期进行气管切开术以减少儿童TBI患者在ICU的并发症和住院时间^9-11。然而，关于虐待致头部创伤婴儿进行气管切开术的时机，缺乏相关的证据¹⁰。青少年可能会像成人一样从早期气管切开术中获益。

10岁以下的儿童可能在气管切开术的风险特征上有所不同。因此，将成人和青少年在TBI后早期气管切开术的好处推广到年幼的儿童和婴儿可能是不恰当的。此外，儿童气管切开术的技术和并发症可能与成人不同。在10岁以下的儿童中，与成人在ICU中的使用频率相比，经皮气管切开技术并不常用^12-14。气道解剖结构以及可用于儿童的气管切开设备也有所不同。例如，儿科气管套管是单腔且不带有开孔，并且合适的套管尺寸变化更大¹³。

参考文献

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