作者|何哲1，王莉1，王志强2
单位|浙江大学医学院附属邵逸夫医院新疆兵团阿拉尔医院1.检验科2.口腔科
犬巴斯德菌为革兰阴性短杆菌，血平板培养48小时后呈现浅灰色的小菌落，可引起犬咬伤后软组织或伤口感染[1]，除此之外还容易引起脑膜炎、血流感染、骨髓炎等，严重可危急生命[1-4]。
多杀巴斯德菌在血平板上呈现灰白色、中等大小，是湿润的革兰阴性短杆菌[5]，可通过猫、狗咬伤、抓伤或吸入被该菌污染的气溶胶等途径感染[6-7]。
巴斯德菌属感染引起的疾病为人兽共患病，感染途径为接触感染及气溶胶呼吸感染，严重时可引起多种并发症，如脑脓肿、肺炎、脑膜炎等[8]。现报道我院收治的一例犬咬伤伤口分泌物同时分离出犬巴斯德菌和多杀巴斯德菌双重感染案例。
患者帅某，男，3岁，因被狗咬伤、抓伤前来我院就诊。
患者家属主诉：患儿2小时前在小区游玩时被狗咬伤、抓伤面部（图1），局部伤口疼痛，无发热，无意识不清，在家属陪同下到我院门诊就诊。查体：体温36.2℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，面部伴皮肤破损，伤口处伴脓性分泌物，遂取分泌物送检微生物实验室进行培养（图2），并进行清创消毒，经验性使用青霉素消炎处理。
图1
图2
对48小时分离培养的菌落进一步分纯处理（图3），血平板和巧克力上显示出两种无色素、不透明、直径约为1.5至2mm的小菌落，分纯生长出灰白大菌落和灰白小菌落（图4-5），并对其进行革兰染色（图6-7）；经中元质谱仪和VITEK 2 Compact自动化鉴定药敏仪（法国生物梅里埃公司）鉴定确认为犬巴斯德菌与多杀巴斯德菌双重感染（图8-10）。
图3
图4 多杀巴斯德菌
图5 犬巴斯德菌
图6 油镜下多杀巴斯德菌革兰染色
图7 油镜下犬巴斯德菌革兰染色
图8
图9
图10
根据鉴定结果，将两种菌进行分纯处理，参考美国临床实验室标准化学会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推荐的纸片扩散法进行体外药物敏感性试验（图11-18），犬巴斯德菌与多杀巴斯德菌青霉素ETEST药敏结果均为0.125μg/m，青霉素药敏试验结果为敏感。
图11 犬巴斯德青霉素ETEST及K-B法药敏试验
图12 犬巴斯德青霉素ETEST及K-B法药敏试验
图13 犬巴斯德K-B法药敏试验
图14 犬巴斯德K-B法药敏试验
图15 多杀巴斯德青霉素ETEST药敏试验
图16 多杀巴斯K-B法药敏试验
图17 多杀巴斯德K-B法药敏试验
图18 多杀巴斯德K-B法药敏试验
由于实验条件所限，本次药敏试验使用的培养基为哥伦比亚血琼脂培养基，而非CLSI推荐的血MH琼脂培养基，药敏结果存在不确定性，与临床医生沟通后建议根据原治疗方案观察此患者病情变化，此患者使用氨苄西林2天后病情好转停药。
犬科等动物咬伤伤口中通常存在多种致病菌或条件致病菌。
据文献资料显示，至少有30种病原微生物是通过动物咬伤引起的病原菌感染[9]。此两种细菌感染的大多数病例都与犬接触或咬伤有关，巴斯德菌属细菌主要包括犬巴斯德菌、多杀巴斯德菌、产气巴斯德菌、侵肺巴斯德菌等，大多存在于动物的牙龈中或鼻咽部，包括猫、狗和啮齿类动物。
正常情况下人体不存在此菌，患者多为动物抓伤或咬伤后发病，但有些感染原因不明确，无法确认是否与动物接触有关[1]。由巴斯德菌属细菌引起的感染中，多杀巴斯德菌较常见，犬巴斯德菌、咬伤巴斯德菌和口巴斯德菌引起的感染病例较为少见。
巴斯德菌属为革兰阴性杆菌，在血平板的菌落特点与表皮葡萄球菌相似，通过对细菌革兰染色的方法可以鉴别；在巧克力平板上与流感嗜血杆菌相似，使用卫星实验可以鉴别出巴斯德菌，巴斯德菌卫星实验为阴性；多杀巴斯德菌与犬巴斯德菌在在血平板与巧克力平板菌落形态相似，但多杀巴斯德菌落形态较大与犬巴斯德相比较大，颜色偏灰色，犬巴斯菌落偏小，颜色偏白，从菌落的不同形态可以分离到两种细菌,通过法国梅里埃GN鉴定卡片、微生物质谱技术或基因测序区可以进行两种巴斯德菌属的鉴定。
本病例从3岁男孩犬咬伤伤口脓性分泌物中分离得到犬巴斯德菌和多杀巴斯德菌，从发病早期临床经验性使用青霉素进行治疗，后续体外药物敏感性试验也证实此两种菌对青霉素敏感。一般情况下治疗多选用青霉素类或头孢菌素类药物，在青霉素等药物过敏情况下，喹诺酮类和磺胺类药物也可作为治疗药物。
近年来，随着人们生活水平的提高,饲养宠物日渐增多,巴斯德菌属感染已成为一种公共卫生问题,应引起重视。临床工作中鉴定此两种菌易造成漏检，因大多数巴斯德菌含有多种正常菌群混杂生长，导致巴斯德菌属在培养基上较难生长，实验室内可将微生物质谱技术作为巴斯德菌属的常规鉴定方法，与此同时结合临床诊断，不难发现该菌。
在被动物咬伤时要高度怀疑是否有巴斯德菌属感染。本例患儿通过清创和青霉素治疗后，最终病情好转。此病例提示我们如果患者被动物咬伤，首先应对伤口进行清创处理；如果已经出现感染症状，可预防性或经验性使用青霉素等抗菌药物；伤口分泌物通过革兰染色和细菌培养、鉴别及药敏检测有助于感染的进一步明确诊疗。
目前，对于此类细菌引发感染的案例虽然较少，但并不表示其发病率下降。主要原因考虑巴斯德菌属属于苛养菌，在5%CO2环境中生长良好，但在需氧环境下生长不良，并且易与口腔中其他正常菌群混淆，所以容易引起微生物检测人员漏检，导致该菌检出率降低。
从本次案例中，让我们认识到：在没有得到病原菌证据及药敏结果时应预防性使用青霉素治疗，以降低感染加重风险；此患者在诊疗过程中未进行其他实验室检测，在处理动物咬伤时应做相关炎症指标检查，以判断病情的严重程度；在细菌鉴定过程中要加强该菌的认识，首诊医生应重视这种人兽共患病，在公共场所时要加强宠物管理。
点评专家：侯向萍，主任检验师，浙大邵逸夫阿拉尔医院检验科主任
多杀巴斯德菌是巴斯德菌属中最常见的菌种，引起人类伤口和软组织感染，也可引起脑膜炎、透析相关性腹膜炎、心内膜炎、骨髓炎、泌尿道感染和败血症。
分离自咬伤部位的巴斯德菌属菌株，通常无需药敏试验，因为这些标本中往往还存在其它细菌，经验性治疗伤口感染的药物对多杀巴斯德菌同样有效。对来自无菌部位如血液、深部组织、植入假体装置以及呼吸道标本，特别是免疫缺陷患者，需要药敏试验。
案例的描述方面，清晰准确地呈现了患者的症状、病史、检查结果等关键信息，能够迅速了解病情的发展脉络。同时，对实验室检测的过程和结果的阐述也较为详尽，为后续的分析奠定了坚实的基础。
在案例分析中，也存在一些可以进一步完善的地方。例如，在对巴斯德菌的致病机制的探讨上，可以更加深入和详细，结合最新的研究进展，提供更全面的认识。此外，对于治疗过程中可能出现的不良反应及应对措施，可以给予更多的关注和阐述。本次巴斯德菌案例分析是一次有价值的研究，对于临床医生在处理类似病例时具有一定的指导意义。希望在未来的研究中，能够不断完善和深化，为医学领域的发展做出更大的贡献。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
