宁津县人民医院 王防
河北省大城县医院 手足外科柴润千
目录
概述
病因
解剖
损伤机制
损伤分级
临床表现
影像学表现
治疗
概述
腓骨肌腱脱位是指腓骨肌腱脱离骨-纤维管，常伴腓骨上支持带损伤。
1803年，Monteggia等首次报道了一名芭蕾舞蹈演员的腓骨肌腱脱位。
在美国，每天有超过23000例的踝关节扭伤，据估计腓骨肌腱脱位占其中的0.3%~0.5%。
腓骨肌腱脱位通常发生在滑雪、篮球、滑冰、足球、橄榄球和体操等运动中，会导致局部肿痛，患者的运动能力下降。
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病因
解剖因素：
腓骨肌腱上支持带无力
肌腱沟浅
腓骨远端后面凸出
先天因素：
先天性垂直距骨
外翻扁平足
解剖
腓骨肌沟位于外踝后方，由腓骨远端组成。其前方是外踝后表面，内侧有距腓后韧带，后下有胫腓韧带和跟腓韧带，外侧有纤维软骨脊和腓骨上支持带 (superior peroneal retinaculum，SPR)。
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纤维软骨脊位于腓骨肌沟前侧并向远端逐渐增厚2~4 mm，有利于增加肌沟的深度，起到稳定腓骨长、短肌腱的作用。
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腓骨肌腱上支持带（SPR）由致密纤维组成，起源外侧腓骨远端，与骨膜相连，止于跟腱深层的筋膜，将腓骨长、短肌腱限制于外踝后下方，是防止肌腱脱位的最主要结构；
腓骨肌腱下支持带（IPR）近端续于伸肌下支持带，远端止于跟骨外侧面前部，有固定腓骨长、短肌腱于跟骨外侧面的作用。
损伤机制
腓骨上支持带是稳定腓骨肌腱的主要结构，长度约3.5cm，近端起自外踝尖，向后外附着于跟骨及跟腱旁的深筋膜上。
腓骨肌腱可以在腱鞘内滑脱，但更为常见的是其滑脱至腱鞘和肌腱沟之外腓骨肌收缩并使软组织过度受力，肌腱就可从腓骨远端的后方脱位到前方。
踝用力背屈和腓骨肌强力收缩可以使腓骨上支持带损伤，导致肌腱半脱位或脱位。
足跖屈外翻应力损伤可能导致支持带的拉伸和撕裂。
损伤分级
目前腓骨肌腱脱位分级沿用的是Eckert和Oden提出的分级系统。
Ⅰ级：占51%，腓骨上支持带连同骨膜从腓骨上撕脱，腓骨肌腱突破纤维软骨脊滑脱至假囊中。
Ⅱ级：占33%，腓骨上支持带和纤维软骨脊一起撕脱，肌腱脱位于纤维软骨脊下；
Ⅲ级：占16%，腓骨上支持带附着的皮质骨撕脱骨折，且肌腱移位至撕脱骨片下；
Ⅳ级：SPR从腓骨后外侧附着点上完全撕脱损伤，而腓骨骨膜保持完整，腓骨肌腱偶尔可移位到SPR前面。
其中，Ⅰ级脱位时不稳定，保守治疗可能成功；Ⅱ级即使复位也不稳定；Ⅲ级和Ⅳ级非常不稳定。
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Raikin等提出将腓骨沟内腱鞘内半脱位不伴有腓骨上支持带损伤化分为腓骨肌腱脱位亚系。
A类：腓骨肌腱无撕裂，肌腱暂时移位（腓骨长肌位于腓骨短肌下面）；
B类：腓骨短肌存在纵向撕裂，腓骨长肌发生半脱位。
Raikin SM,Elias I,Nazarian LN:Intrasheath subluxation of the peroneal tendon,J Bone Joint Surg 90A:992,2008.
诊断
大多有踝关节扭伤史，常见主诉是外踝部不稳、疼痛、弹响等。
弹响踝：腓骨肌腱在发生滑脱时，常伴有弹响。
弓弦现象：腓骨肌腱滑脱后，在外踝前上方可触及条索状的肌腱，手法复位容易，但不易保持在复位后位置。
激发试验：足抗阻力背屈、外翻和外旋时发生疼痛。
平片和CT可能发现腓骨骨片撕脱（斑点征）,即可诊断Ⅲ级腓骨肌腱脱位，但临床中超过一半的Ⅲ级腓骨肌腱脱位较难发现撕脱的骨片。
CT可多角度观察腓骨肌腱、腓骨肌腱沟和SPR的解剖位置，对于腓骨肌腱脱位的临床诊断和治疗具有重要意义。
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MRI评估腓骨肌腱和腓骨肌沟最好的视图是轴状位视图。
腓骨肌腱脱位 (长箭头)，腓骨骨膜炎 (三角箭头)，腓骨支持带损伤 (*)。
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超声波检查适用于评估肌腱病、肌腱撕裂、腱鞘炎等状况下肌腱的形态结构；
动态超声允许实时评估脱位时腓骨肌腱的异常运动。
经外科手术证实，Raikin采用动态轴向和纵向超声波检查SPR完整的鞘内腓骨肌腱半脱位的准确率达100%。
患肢踝关节处于中立位时获得的轴位超声图显示腓骨远端 (F) 后方的腓骨长肌 (L) 和腓骨短肌 (B) 肌腱处于正常关系。
患肢踝关节背伸外翻的轴位超声图显示腓骨长肌 (L) 和腓骨短肌 (B) 脱位，位于腓骨远端 (F) 浅表。
Raikin SM，Elias I，Nazarian LN. Intrasheath subluxation of the peroneal tendons[J]. J Bone Joint Surg Am，2008，90（5）: 992-999.
治疗
腓骨肌腱脱位的治疗分保守和手术治疗。
急性腓骨肌腱脱位的保守治疗成功率约为40%~57%。对于儿童来说，外科手术矫正可能要推迟到骨骺闭合后。保守治疗不适合年轻人和需要快速重返伤前运动水平的高水平竞技运动员。
对于复发性腓骨肌腱脱位，保守治疗无明显疗效。
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手术治疗
腓骨肌腱脱位的手术类型有：
①腓骨支持带修复术；
②软组织移植重建法；
③外踝腓骨肌沟加深法；
④骨阻挡法；
⑤肌腱重排法。
腓骨支持带修复术
SPR止点重建术是基于腓骨肌腱复发性脱位的损伤病理，将从腓骨后缘撕脱的SPR重新固定，同时闭合腓骨表面的假囊。
图源：Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第9版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.
软组织移植重建法
SPR损伤严重无法修复时，可用其他部位的组织移植加强替代SPR。常用的组织有：跟腱、深筋膜、腘绳肌腱、跖肌肌腱、腓骨短肌腱、股薄肌肌腱、腓骨骨膜，以及生物材料移植术。
图源：Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第9版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.
外踝腓骨肌沟加深法
直接的方法是在腓骨远端切出一个皮质骨瓣，将骨瓣一段翘起暴露并挖除其下的松质骨，形成足够的深度，然后将皮质骨重新贴附到松质骨表面，这时腓骨肌沟被加深4~8 mm，以保证肌腱能够在其中走行，最后将腓骨肌腱复位，并修复SPR。
Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第9版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.
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外踝腓骨肌沟加深法
间接方法是在腓骨尖用钻头在腓骨肌沟深方松质骨钻出空腔，然后打压表面的皮质骨使空腔塌陷，表面的皮质骨也随之塌陷，从而加深了腓骨肌沟，并用不可吸收缝线修复SPR。
Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第9版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.
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骨阻挡法
Kelly等在1920年首先报道了用腓骨的骨块进行的骨阻挡技术。在腓骨前外侧取一个矩形骨块，将其边缘打磨平整后，将骨块向后旋转推移5 mm并固定骨块，以阻挡肌腱防止脱位。
Du Vries等提出了另一种方法，在腓骨前外侧截取长约2 cm、宽约1.5 cm的骨-骨膜瓣，向后推移并固定，起到骨性阻挡的作用。
Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第9版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.
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Platzgummer等首次报道将跟腓韧带的腓骨侧止点切断，使腓骨肌腱转移至跟腓韧带深方，然后再将跟腓韧带腓骨止点侧缝合修复，从而用跟腓韧带限制腓骨肌腱，防止脱位的发生。
Michael J，Roger A，Charles L，et al. Surgery of the Foot and Ankle [M]. New York: Mosby Inc, 2007, 1507.
Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第9版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.
腓骨肌腱镜于1998年由Van Dijk和Kort率先报道。
腓骨肌腱镜检查的近端入口 (PP) 和远端入口 (DP)。DP靠近外踝尖端，PP在DP近端2-3 cm处。SPR腓骨支持带。
研究证明腓骨肌腱镜微创手术亦可取得良好疗效，虽然技术要求较高，但缩短了患者恢复运动的时间。
PC假腔，FCR纤维软骨脊，PT腓骨肌腱。
小结
腓骨肌腱脱位是常见的踝关节运动损伤，病史采集和体格检查有助于腓骨肌腱脱位的诊断。
踝关节静态影像学检查（X线、CT及MRI）对于诊断脱位有重要意义，而动态即时超声波检查在诊断肌腱脱位效果更好。
腓骨肌腱脱位的保守治疗失败率较高；手术方法较多，应用最广泛的是SPR止点重建术联合腓骨肌沟加深术。目前仍缺少大样本的循证医学资料及对比研究来证实某一具体手术方法的优越性。
