作者：汪勇
单位：苏州大学附属第一医院
前言
上尿路上皮细胞癌是我国男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，其中膀胱癌最常见，90%以上为移行上皮肿瘤，因临床症状不是十分典型，很容易被漏诊而延误治疗，导致患者预后较差[1]。膀胱镜检检查结合病理活检或传统尿液脱落细胞检查一直是诊断膀胱癌的常规方法。前者具有创新性，同时受病变体积、位置、环境和时间的限制，对膀胱癌筛查有一定局限性。尿液细胞形态学检查作为一种非侵入性检查方法，操作简单且费用低廉，在早期诊断膀胱癌起着重要作用[2]。
案例经过
患者男，75岁。主诉：血尿3周。现病史：患者17年前因持续性肉眼血尿于苏州大学附属第一医院就诊，诊断为膀胱恶性肿瘤，行膀胱癌根治术后，症状消失。四年前再次复发，于2020年11月4日全麻下行经尿道膀胱恶性肿瘤电切术，术中见膀胱内右输尿管开口外方3厘米处见2*1.5厘米大小菜花状肿瘤，宽基底，手术顺利，术后予以抗感染、止血、支持治疗。现患者术后恢复良好，无明显不适主诉，予以出院。
术后病理示：（膀胱粘膜）浸润性高级别尿路上皮乳头状癌，未见肌层侵犯。现半月前无明显诱因下再次出现肉眼血尿，伴尿频尿急，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热，至苏州某医院查彩超示：前列腺增生症；左侧肾脏囊肿。2024年5月6日于苏州大学附属第一医院泌尿外科门诊就诊，因“发现血尿半月余”入院。
辅助检查及治疗
2024年4月23日尿常规示：尿隐血*3+↑，尿蛋白质*2+↑，红细胞9455.00个/ul↑，白细胞140.07个/ul↑。
2024年4月23日超声（肾输膀前）示：前列腺增生伴钙化。双侧输尿管上段未见明显扩张。
治疗
泌尿道感染，磷霉素氨丁三醇3克qd*7天。
复查
2024年5月13日尿常规：使用迈瑞EU-8600尿液分析流水线，复查尿常规时，仪器报告非鳞状上皮细胞增高，人工复核图像，分割图可见大量异常细胞，形态不规则。
图1-1 尿液，迈瑞EU-8600尿液分析流水线测试结果
未染色图像：
图1-2
图1-3
尿液，迈瑞尿液分析仪拍摄
2024年5月13日染色阅片确认：为进一步确定细胞形态，对该样本进行瑞氏-吉姆萨染色，并使用MC-80进行阅片。
图2-1 尿液，瑞氏-吉姆萨染色，迈瑞MC-80拍摄，1000倍
图2-2
图2-3
尿液，瑞氏-吉姆萨染色，迈瑞MC-80拍摄，1000倍
S-M人工染色图像：
图3 尿液，S-M染色，40倍
形态描述：
迈瑞EU-8600尿液分析流水线提示非鳞状上皮细胞异常增高，通过分割图可见大量形态异常细胞，图像未染色时胞核边界清晰，核质比增加，部分细胞可见多个核，通过全景图可见异常细胞散在或成堆分布。
为进一步确认，对该患者尿液样本进行瑞氏-吉姆萨染色，使用迈瑞MC-80全自动细胞形态分析仪进行阅片，阅片结果可见：
细胞胞体形态不一、大小不等、呈圆形或不规则；
细胞散在分布或成团分布；
体积较大细胞，胞核明显增大，胞质染色不均，部分可见边缘深染，细胞核形态不规则，核染色质变粗，分布不均，部分可见双核；
有些细胞可见明显核仁。
同时也通过S-M染色方法进行确认，也发现形态异常上皮细胞。综合尿液形态结果及患者病史，提示可见大量异常细胞，符合高级别尿路上皮细胞癌，且该患者有膀胱癌患病史，考虑复发可能。
2024年5月13日超声确认：双肾囊肿伴部分囊壁钙化。左肾小结石。前列腺增生伴钙化。双侧输尿管上段未见明显扩张。膀胱未见明显异常。
临床沟通：患者先进行炎症治疗，待7日后复查择期手术。
案例分析
膀胱癌发病年龄多为50-70岁，本病例为老年男性，肉眼血尿出现半月入院，血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。在尿常规形态学检查中发现大量异常形态上皮细胞，考虑可能与肿瘤有关，对该患者尿液样本进行染色确认，通过形态学分析，初步怀疑为恶性肿瘤。与病人病史相符。主动与临床沟通，推动对患者作进一步针对性检查和治疗。
本病例中患者也进行了2次超声检查，均未发现异常。超声作为影像学检查的一种方法，也属于无创性检查，简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤细胞。但对操作要求较高，同时检查易受患者肠内气体、异物、体脂厚度等影响。且易漏诊膀胱前壁和顶部的肿瘤[3, 4]。该患者肿瘤可能为原位癌或者体积较小的早期，导致超声未发现。形态学检查作为互补表现出较高的筛查灵敏度和临床价值。
总结
泌尿系由肾、输尿管、膀胧、尿道组成，在尿液排出过程中，通过尿液的流动冲刷，加上平滑肌的收缩蠕动，一定数量的尿路上皮细胞便可脱落于尿内。早在100年前就有人从膀胱癌患者尿液中找到肿瘤细胞。随着技术的不断改进，尿液脱落细胞学检查的阳性率已高达70%以上[5]。
膀胱镜检查不仅需要专业的设备和医生，同时也给患者造成一定痛苦。尿内脱落细胞学检查，方法简单，毫无痛苦，可作为泌尿系统肿瘤初步筛查或辅助诊断方法，也可以作为辅助手段和临床其它检查方法（膀胱镜、超声、CT等）相互配合，同时也可作为泌尿系统肿瘤普查方法，以及对膀胱镜或其它方法不易发现和鉴别的浸润癌、原位癌进行鉴别。
转载自“检验医学网”，已获授权
【参考文献】
[1].熊钻, 梅玉峰, 王春阳, 魏宝珍, 刘萍, 王亚, et al. 荧光原位杂交技术联合尿脱落细胞学、膀胱肿瘤抗原对尿路上皮细胞肿瘤的诊断效能分析[J]. 国际检验医学杂志. 2019;40(10):1201-4.
[2].潘雪, 陶慧娟, 周道银, 徐健, 陈燕. 尿液细胞形态学检查在膀胱癌诊断中的应用[J]. 检验医学. 2020;35(01):84-6.
[3].黎才洋, 陈君耀, 李德伦. MSCT与彩色多普勒超声对膀胱肿瘤的诊断价值对比[J]. 中国CT和MRI杂志. 2022;20(07):149-50+63.
[4].高洪波, 王敏. 彩色多普勒超声诊断膀胱肿瘤的临床价值[J]. 中国当代医药. 2021;28(10):177-9.
[5].邹万忠, 曹毓林, 顾方六. 泌尿系肿瘤的脱落细胞检查(85例总结)[J]. 北京医学院学报. 1974(01):38-42+66-7.
