抑郁症以显著而持久的心境低落为主要特征，部分患者存在自伤、自杀行为，可伴有妄想、幻觉等精神病性症状，严重时可能发生抑郁症木僵。抑郁症发作时一般表现为情绪低落、兴趣减退、精力缺乏等。
临床上根据症状的数量、类型及严重程度将抑郁症分为轻度、中度和重度，不同程度的抑郁症有不同的症状。
轻中重度抑郁症的区分
01
轻度抑郁症
抑郁症刚发生时，患者会觉得生活没有意思，感觉很迷茫，没有动力，对人生不抱希望，想要独处。
会很悲观，心情低落，愉快感丧失，还能坚持工作和学习，但效率很低，对曾经喜欢的事情失去了兴趣，社交活动越来越少，身体无缘无故出现各种不舒服。
轻度抑郁会伴有睡眠障碍，晚上入睡困难或者睡眠质量差，就算睡着了也会早醒，醒后难以入睡。
02
中度抑郁症
随着疾病发展到了中度，在轻度的基础上会出现脑功能障碍，精神运动阻滞，感到大脑思维变得缓慢。
患者总感觉自己容易疲劳，精力不够，就像一个泄了气的皮球，各方面能力都在快速下降。
悲观、失望等情绪会进一步加重，尤其是原先开朗，发病后会比较懒散，对任何事都感觉不到快乐，在做事情时注意力总不能集中，思考能力，判断力也在持续下降。
经常紧张焦虑，犹豫不决，也会感觉特别自卑，总认为别人对自己存在恶意。这时患者会非常痛苦，甚至伴有轻生念头，但会因为仅存的理智控制而不会做出傻事。
03
重度抑郁症
抑郁症患者中约1/3的患者为重度抑郁，治疗方面尤为困难。到了此阶段体重会明显减轻，但是因为情绪不佳，食欲下降使机体紊乱，短时间内体重快速下降。
同时反应会变得非常迟钝，少语或者不语，基本的交流能力、判断能力和社交能力都逐渐丧失，甚至会因为痛苦给自己带来精神和躯体上的折磨。
会出现幻觉妄想，一般是幻听、虚无妄想、自罪。有强大的自杀感，总认为只有结束生命才是解脱，对社会不抱有希望，对周围的人充满恶意，认为没有人能帮助自己，只有自己解决性命才是解脱。
不同抑郁症急性发作的治疗选择
治疗抑郁症通常涉及三个关键阶段：急性发作期、持续治疗期以及维持治疗期，其中包括药物治疗、心理治疗和运动治疗等多种方法。根据Annals of Internal Medicine 发布的美国医师协会最新抑郁症治疗指南，这些指南是基于最新的综合评述和研究证据制定的，主要聚焦于成人抑郁症急性发作期的药物和非药物干预措施，为临床治疗提供了具体的建议。
01
抑郁症急性发作期初始治疗临床建议
建议1a：中重度抑郁症急性发作期患者的初始治疗，推荐认知行为疗法或二代抗抑郁药治疗（推荐等级：强烈推荐；中等证据）
建议1b：中重度抑郁症急性发作期患者的初始治疗，推荐采用认知行为疗法联合二代抗抑郁药治疗（推荐等级：条件性推荐；低级证据）
建议2：轻度抑郁症急性发作期患者的初始治疗，推荐认知行为疗法（推荐等级：条件性推荐；低级证据）
治疗中到重度抑郁症急性发作期时，单独使用认知行为疗法（例如认知治疗、行为情绪治疗等）或是第二代抗抑郁药（包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如西酞普兰、司西酞普兰，5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂如文拉法辛、度洛西汀，以及其他药物如安非他酮、米氮平等）均被认为是有效的治疗方法。此外，将认知行为疗法与这些药物结合使用也是一种常见且有效的策略。
由于第二代抗抑郁药的实用性和有效性，它们在临床上被广泛使用。然而，约有70%的抑郁症患者在最初的药物治疗后并未见症状明显改善。因此，在治疗过程中，制定个体化的治疗计划至关重要。治疗计划需考虑患者的参与和合作，因为这些因素会显著影响治疗的遵从性和效果。
对于轻度抑郁症患者，由于当前的研究主要集中在中到重度抑郁症患者身上，对轻度患者的研究较少，同时考虑到第二代抗抑郁药可能的副作用和在轻度患者中缺乏直接的治疗效果证据，因此建议首选认知行为疗法。但是，鉴于这些因素，认知行为疗法的推荐等级被调整为条件性推荐。
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抑郁症急性发作期二线治疗临床建议
建议3：对于二代抗抑郁药初始治疗剂量充足但治疗无效的中重度抑郁症急性发作期患者，可选择以下两种治疗方案：
1）转换或加强认知行为疗法（推荐等级：条件性推荐；低级证据）
2）更换其他二代抗抑郁药或强化二代药物治疗（推荐等级：条件性推荐；低级证据）
如果患者在使用第二代抗抑郁药后的症状缓解效果不尽人意，有几种可行的治疗调整方案。这包括转向认知行为疗法，尝试其他种类的第二代抗抑郁药，增强认知行为疗法的强度，或者采用第二类治疗药物，如米氮平、安非他酮或丁螺环酮等。这些做法都是合理的选择，因为这些二线治疗策略在相互比较时，展现了类似的疗效。
03
临床治疗抑郁症的重要考量
抑郁症患者的症状严重程度和准确诊断，对于后续的治疗和监测非常重要。当临床医生开始对中重度抑郁症急性发作期患者初始治疗时，应从多方面进行考虑：
1） 应告知患者治疗效果和可能出现的不良反应。初始治疗期间，高达70%的患者可能无法达到缓解，超过60%的患者可能至少出现一种不良反应，如便秘、腹泻、恶心、头晕、失眠、嗜睡等。
2） 从低剂量或最小剂量开始使用，尽可能降低不良反应发生率，提高患者治疗依从性。
3） 二代抗抑郁药治疗1~2周后，注意监测患者症状是否好转或恶化。
4） 若患者治疗依从性好，但治疗后症状迟迟未改善，需要考虑用药剂量是否为最佳耐受量，在计划转为二线治疗策略前，可逐步增加剂量直至获批的最大使用剂量。
5） 首次治疗1~2个月需要监测患者是否出现新的或更多自杀、自残的想法和行为。
此外，无论是采用二代抗抑郁药还是认知行为疗法，都需要定期评估患者的治疗依从性：
1） 轻度抑郁症患者，如无法采取认知行为疗法，使用二代抗抑郁药治疗是合理的。
2） 使用经过验证的量表（如PHQ-9）和病史重新评估患者症状，以监测治疗效果（应答和缓解）潜在不良反应。
3） 若使用二代抗抑郁药后达到缓解，临床医生应继续治疗4~9个月，停药需要逐步减少剂量，以尽量减少戒断反应。
4） 初始治疗无效，使用强化治疗作为二线治疗方式的患者，可考虑使用米氮平、安非他酮或丁螺环酮。
5） 症状严重、有明显功能障碍或自伤风险的患者，应及时转移到精神卫生服务机构。
6） 鼓励成人抑郁症患者多锻炼。
7） 考虑让成人抑郁症患者接受医务人员团队协作护理，如门诊护理师、心理健康专家等协同护理。
温馨提示
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抑郁症是一个逐渐发展的过程，在发现有轻度症状时要学会自我调理，必要时咨询心理医生。不要感觉抑郁症是心理疾病不敢就医而将其埋在心中，随着疾病发展，不仅加大治疗难度，还会对周围人带来伤害。因此在早期一旦发现，积极面对，配合治疗服用药物才能使自己恢复正常，也避免给周围人带来伤害，让自己充满阳光。
参考资料：
北京德胜门精神心理康复科
Qaseem A, Owens DK, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Tufte J, Cross JT Jr, Wilt TJ; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians; Crandall CJ, Balk E, Cooney TG, Fitterman N, Hicks LA, Lin JS, Maroto M, Obley AJ, Tice JA, Yost J. Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adults in the Acute Phase of Major Depressive Disorder: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):239-252.
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