作者 | 李卓航，付琳
单位 | 雅安市中医医院医学检验科
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是我国病毒性肝炎的主要原因之一，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）是HBV感染的主要血清学标志物[1,2]。
随着检测技术的不断发展，尤其是核酸检测灵敏度的提高，在临床实践过程中发现：排除HBV窗口期感染，按照现有血清学检测技术检测HBsAg阴性，但肝脏组织或血清中可检出低水平的HBV-DNA（＜200 IU/mL），这一现象称为隐匿性HBV感染（occult hepatitis B virus infection，OBI）[3,4]。
OBI是HBV感染的一种特殊形式，根据抗-HBc血清状态，可分为血清阳性OBI（抗-HBc阳性和/或抗-HBs阳性）和血清阴性OBI（抗-HBc阴性和抗-HBs阴性）[5]。
2024年4月28日，核酸分子检验人员行日常HBV-DNA荧光定量PCR检测时，发现一老年女性住院患者血清HBV-DNA定量结果为520 IU/mL（图1），根据实验室报告审核制度查看其乙肝两对半结果：2023年3月13日我院检查历史结果为抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc均为阳性，其余阴性（图2），当日未查乙肝两对半；核对当日质控标本及临床标本结果均无异常；
图1 4月28日HBV-DNA定量结果
图2 感染性标志八项结果
于是立即联系主管医生，告知本次HBV-DNA定量结果为阳性并询问患者是否近期于外院确诊为HBV感染；主管医生反馈该患者未曾有乙肝病史，因肝功能异常（图3），消化内科主任医师会诊后建议完善HBV-DNA检查。
图3 4月28日肝功能结果
经与主管医生沟通后，采用化学发光法对该标本进行感染性标志八项检查，乙肝两对半结果仍是抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc均为阳性，其余阴性（图2）；再次与主管医生联系为排除是否标本采集错误或污染需重新采集进行复检，暂缓审核报告。
5月6日临床对患者重新采集血液，标本采集、运输、前处理过程均合格，复查肝功能结果轻度异常（图4），乙肝病毒标志物抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc仍均为阳性（图5），HBV-DNA定量复查结果为274 IU/mL（图6）。将此患者检查经过及历次结果报告检验科主任，按照“人、机、料、法、环”原则进行排查，确认检查结果无误，审核发放报告并联系主管医生告知该患者可能为隐匿性HBV感染。
图4 5月6日肝功能复查结果
图5 5月6日乙肝两对半复查结果
图6 5月6日HBV-DNA定量复查结果
HBV传播途径广泛，而OBI作为HBV感染中的一种特殊形式，不仅给输血安全带来极大挑战，同时也是乙肝疫苗接种、器官移植及血液透析失败的重要影响因素[6]。对于血清乙肝病毒标志物（HBVM）全阴性和抗体阳性这两类OBI感染者的检出率，国内外文献报导各不相同。
Minuk等人对487名HBsAg阴性的居民进行检测，发现在HBVM全阴性人群中HBV-DNA的检出率为8%，在抗-HBs和(或)抗-HBc阳性人群为18%[7]。多数文献报导抗-HBs和抗-HBc阳性，或单纯抗-HBc阳性者隐匿性HBV的检出率比血清HBVM全阴性者高[8]。
就目前而言，尚不清楚导致HBVM全阴性的原因是由于急性感染导致所有病毒标记物逐步消失，还是从感染开始就已经发生，或是这两因素共同作用的结果。
本案例初步怀疑是一例乙肝“三抗体阳性”隐匿性肝炎发生患者，目前认为该模式的发病机制及发展过程十分复杂[9-11]，可能原因如下：
①乙肝病毒S区基因突变或HBsAg突变株再感染，这种自然发生S区基因突变株可以引起免疫逃逸，使病情持续；
②乙肝病毒X区基因突变，从而抑制了X蛋白的转录活性及对病毒增强因子和启动因子的作用，影响了HBsAg的表达；
③在血清抗-HBs转阳后肝细胞内仍可能存在HBV-DNA持续低水平复制，HBsAg呈低水平表达，而用常规方法难以检出；
④HBsAb主要清除细胞外的病毒颗粒，而细胞内的病毒颗粒则需靠特异性细胞免疫完成，部分患者的细胞免疫始终处于较低水平；
⑤C区的变异与HBcAb持续阳性有关；
⑥治疗相关突变（例如拉米夫定耐药突变导致HBsAg无法被检出）。
临床上乙肝三抗体阳性且HBV-DNA阳性的隐匿性感染病例比较少见，且患者血清中病毒载量也较低，可能由于基因突变引起的免疫逃逸或者是影响HBsAg的表达造成无法检出。
近年来研究学者对隐匿性HBV感染的关注更为广泛，发生机制的探究也不断加深。抗-HBc阳性不仅是HBV既往感染的标志，还有助于识别未被发现的隐匿性HBV感染；由于隐匿性HBV感染可对肝脏造成损害，临床工作中应该提高警惕，建议对HBsAg阴性但抗体阳性者进行HBV-DNA检测，及时发现隐匿性HBV感染，及早抗病毒治疗，防止病情进展。
点评专家：张正荣 副主任技师 雅安市中医医院医学检验科
乙肝病毒感染的主要标志是血清HBsAg阳性，然而HBsAg阴性及抗体阳性不能完全排除HBV感染。随着分子生物学技术的发展，发现并提出了隐匿性HBV感染的概念，其次在乙肝病毒感染的窗口期阶段也可表现为HBsAg阴性。
对肝功能异常以及隐匿性HBV感染进行筛查时，只做乙肝血清免疫标志物检测是不够的，必须要开展核酸检测；乙肝两对半联合HBV-DNA检测，相互补充以提高诊断的准确性，可为临床判断患者病情提供确切的依据。
参考文献
（上下滑动查看更多）
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
近期直播推荐
编辑：李玲 审校：陈雪礼
