重症急性胰腺炎如何诊治？看这篇就够了！

急性胰腺炎（AP）的诊断标准：

1）上腹部持续性腹痛；

2）血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍；

3）腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。 

上述3项标准中符合2项，即可诊断为AP。

重症急性胰腺炎（SAP）的诊断标准：

符合AP诊断标准，伴有持续性(>48h)器官功能障碍(单器官或多器官)，改良Marshall评分>2分(表1)。

表1 改良Marshall评分系统的评分内容和等级^[1]

根据病程，SAP可分为三期：

1、早期（急性期）：一般为发病1～<2周，此期主要以全身炎性反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）为主要表现，构成了第1个死亡高峰。此期的治疗重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。

2、中期（演进期）：发病时间一般为2～4周，急性期过后，以胰周液体积聚、坏死性液体积聚或包裹性坏死为主要表现，此时坏死灶多为无菌性。此期治疗的重点是感染的综合防治。

3、后期（感染期）：一般为发病>4周，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染，此期构成SAP病人的第2个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。

SAP可导致各种全身或局部并发症，SIRS、MODS、脓毒症、腹腔高压及腹腔间隔室综合征（ACS）是常见的全身并发症。

局部并发症可分为无菌型和感染性型，主要为早期（发病时间≤4周）的急性胰腺周积液、急性坏死物积聚，以及后期（发病时间>4周）的胰腺假性囊肿（PP）、包裹性坏死、感染性胰腺坏死。

其他并发症还包括腹腔出血、消化道出血、胰瘘、胃肠道瘘、胆道梗阻、肠梗阻、胰源性门静脉高压等。

1）脏器功能的维持与替代

多器官功能衰竭是SAP患者早期死亡的主要原因，以心脏、肺脏及肾脏最为严重。

SAP并发急性肺损伤时应给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上并动态监测血气分析。若病人的氧合问题持续不能得到解决，及早应用机械通气治疗则是抢救的关键。

针对肾功能衰竭的治疗以对症支持为主，稳定血流动力学参数，必要时行血液净化治疗。持续性肾脏替代疗法（CRRT）的应用指征为：

① 伴急性肾功能衰竭或尿量≤0.5mL/（kg·h）；

② 早期伴≥2个器官功能障碍；

③ SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；

④ 伴严重水、电解质紊乱；

⑤ 伴胰性脑病等。

2）早期液体复苏

早期液体复苏是预防血容量不足或器官灌注不足的核心措施。

SAP诊断确立后应立即进行规范的液体复苏治疗，液体复苏遵循“目标导向”原则，依据患者个体的基础需要量和丢失量计算补液总量，并充分考虑患者的年龄、体重、肾功能和心功能。

①液体选择：我国指南建议首选乳酸林格液进行液体复苏。如果胰腺炎是由高钙血症引起的，应避免含钙的林格液。对于需要快速复苏的病人可适量选用代血浆制剂。

②补液时机：发病12-24h内进行积极的静脉补液获益最大，可明显改善预后，降低SIRS和MODS的发生率。但临床中很多病人不能在发病24 h内就诊，故发病72 h内是目前认为液体复苏的最佳时机。

③补液速度：应根据体重计算，早期休克或伴有脱水的病人，建议入院24 h内输液速度为5~10 mL/（kg·h），对于严重容量不足或组织灌注不足的病人可静脉加压输注。同时进行血流动力学监测，每4~6 h评估是否达到液体复苏目标，及时调整补液种类和补液速度。

3）镇痛治疗

镇痛治疗是SAP患者的重要辅助治疗手段，需根据患者的具体病情，谨慎选择药物。

一般疼痛剧烈，建议口服或静脉使用镇痛药物如非甾体类药物，也可以联合普瑞巴林或加巴喷丁口服治疗内脏神经痛。严重疼痛者还可联合中枢性镇痛药加强镇痛效果，比如曲马多口服或者地佐辛静脉给药。

4）抗生素治疗

对于SAP患者，抗生素的应用包括治疗性和预防性。目前国内外指南关于治疗性抗生素的使用意见较一致，但预防性抗生素的应用仍存在争议。

综合目前多项研究，早期预防性应用抗生素并不能有效阻遏SAP病人的病情演变，直至感染期，反而可能会增加多耐药及真菌感染的风险。

关于治疗性应用抗生素的使用意见，多项指南已得出较一致的结论：针对胰外感染，如胆管炎、导管获得性感染、菌血症、肺炎及泌尿道感染，应根据血培养或其他病原学证据针对性用药，不推荐常规应用抗真菌药；已证实或高度怀疑为感染性胰腺坏死时，可使用能透过血胰屏障的广谱抗生素。

5）营养支持

对于SAP患者，建议尽早开始肠内营养，可有效预防感染性并发症的发生，并尽量避免使用肠外营养。

若患者未出现恶心呕吐症状，且无肠梗阻病史，可尝试口服营养。口服营养不可行时，应尽快通过鼻胃/十二指肠或鼻空肠营养管进行肠内营养。

对于有吸入风险、胰腺肿胀或胰腺炎症囊肿压迫胃/十二指肠相关的轻度胃瘫患者，鼻空肠管优于鼻胃管，肠内免疫营养不推荐使用。

只有在口服或肠内营养不能耐受或不可行的情况下，才应考虑肠外营养。

6）ACS的处理策略

AP病人可合并ACS，当腹内压>20mmHg时，常伴有新发器官功能障碍，是急性胰腺炎病人死亡的重要原因之一。

ACS的治疗原则：及时采用有效的措施降低腹内压，包括增加腹壁顺应性，如使用镇痛药、镇静药、肌松药等；清除胃肠内容物，如采用胃肠减压、灌肠、使用促胃肠动力药等方式；避免过量液体滴注，并引流腹腔或腹膜后积液等，如经皮穿刺引流。

不建议在急性胰腺炎早期将ACS作为开腹手术的指征。

当SAP进入感染期或出现并发症（如）时，需要外科干预。

1）外科干预的时机

近年来，SAP合并感染的手术策略提倡遵循延期原则，即避开“全身炎症反应期”，待胰腺坏死界线更易区分、正常胰腺组织更易保留时再手术。

SAP并发感染的外科干预时机虽难一致，但却有基本理念与原则可供遵循，即“3D”原则：

Delay：外科干预时机应延迟至SAP发病后4周左右；

Drain：以引流减压为主；

Debride：若引流效果不佳，则施行坏死组织清除术。

然而，SAP复杂多变，部分病人可能在等待延迟手术过程中病情恶化，出现脓毒症和MODS等严重危及生命的情况。研究表明，部分SAP病人在发病前3周即可形成较为成熟的WON，针对此类病人，提前干预不失为合理选择.

2）外科干预的方式

胰腺感染性坏死的手术方式可分为内镜、经皮穿刺置管引流术（PCD）、微创手术与开放手术。

微创手术主要分为小切口手术及腔镜下手术（肾镜、腹腔镜等）。开放手术则分为经腹或经腹膜后胰腺周围坏死组织清除并置管引流术。

目前，治疗SAP合并胰周感染性坏死主要提倡使用“升阶梯” 的治疗方案，即首先行内镜手术或经皮穿刺置管引流术，如果治疗效果不满意则行腔镜下腹膜后清创术，如果以上微创治疗后，患者症状仍未出现明显好转，则考虑行开腹手术。

1）出血 

SAP并发腹腔大出血时，首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性（假性动脉瘤）出血则则行血管栓塞术治疗。如未明确出血部位或栓塞失败、出血持续，可行手术治疗。

腹腔出血可能反复发生，控制感染和通畅引流是预防复发的关键，术后合理放置双套管引流，并避免引流管直接压迫裸露血管。

2）消化道瘘

消化道瘘属SAP后期严重并发症，多见于十二指肠瘘及结肠瘘，其防治重点在于感染及坏死组织的处理，并维持肠瘘部位的通畅引流。

十二指肠瘘可选择经鼻空肠管施行肠内营养，腹腔内炎症消退后行二期手术干预。新近研究表明，大多数上消化道瘘会随着时间的延长自然愈合，而结肠瘘常难以自愈，需要积极外科手术干预，行双套管冲洗引流，辅以无渣饮食等治疗。对于污染严重，引流及冲洗效果不佳者，应及时行近端失功性末端回肠造口术，择期行二次瘘口关闭。

3）胰腺假性囊肿

胰腺假性囊肿（PPC）继发感染后常需引流或手术。

内镜下引流术是一种处理PPC的微创治疗方式，治疗成功率达86%~100% 。PCD 作为另一种引流方式操作简单、创伤小、无需等待囊壁完全成熟、可作为延缓内镜或手术干预时机及降低操作难度的一种手段。

对于上述两种治疗均无效的病人，则建议积极行外科手术治疗。手术方式以内引流术为主，主要包括囊肿胃吻合术、囊肿十二指肠吻合术和囊肿空肠吻合术。