金发光教授：用更微创、更精准的方法，提升呼吸系统疾病的诊治效果……结合临床经验浅谈我国介入呼吸病学发展现状与前景

很高兴以《我国介入呼吸病学发展现状与前景》为题与大家一起交流，我将从介入呼吸病学在国内的现状、面临挑战与不足、介入呼吸病学在国内的发展前景三方面结合临床经验进行阐述。

介入呼吸病学是一门涉及呼吸系统疾病诊断和治疗的新兴学科领域。它主要利用各种先进的介入技术，比如通过支气管镜、胸腔镜、纵膈镜等内镜技术，以及经皮穿刺等技术手段诊断和治疗呼吸系统疾病。

其重要性，在诊断方面，可对肺部病变进行精准活检获取组织样本，明确病变性质等，例如经支气管镜肺活检用于诊断肺部占位性病变的病因；在治疗上，能开展多种操作，例如利用支气管镜进行气道内肿瘤的消融治疗（如激光、冷冻等消融手段）、气道狭窄的扩张及支架置入以恢复气道通畅；经皮穿刺可进行肺部脓肿的引流等操作。可以说，介入呼吸病学为呼吸系统疾病的诊治提供了更微创、更精准的方法，提升了呼吸系统疾病、尤其是疑难危重症疾病等相关疾病的诊断和治疗效果。

纵观介入呼吸病学在国内的现状，凸显五大特点：

第一，技术普及程度不断提高。由于介入呼吸病学学组工作的不断推进，目前国内三级医院已全部开展支气管镜技术，包括硬质支气管镜、可弯曲支气管镜、超声支气管镜等技术，并且大部分县级医院也在逐步开展这些技术。除了支气管镜技术外，其他如经皮、经胸腔介入诊疗技术以及肺血管介入诊疗技术等技术也在不断推广；

第二，操作技术日益规范。过去20多年，随着支气管镜技术的不断普及，规范性方面的工作逐步加强。中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组发布了相关指南，如《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019 年版）》等，针对具体技术或疾病也制订了指南或共识，规范了各种技术的操作；

第三，技术水平快速提升。通过“请进来、走出去”的方法，国内介入呼吸病学专家与国际同道进行了广泛的学习、交流、合作，在操作技术方面已达到国际先进水平，并且在气管支气管结核狭窄的处理、光学相干断层扫描技术评估小气道疾病等方面形成了我国的特色及优势；

第四，学术交流与培训活动频繁。全国各地经常举办介入呼吸病学的学习班培训班、会议等学术活动，中华医学会呼吸分会介入学组、中国医师协会呼吸介入学组、各省市三级甲等医院举办的各种学习班；

第五，人才队伍逐渐壮大，尤其是青年学者成长很快。随着介入呼吸病学技术的发展和学术活动的开展，越来越多的医生开始关注并投身于这一领域，为学科的进一步发展提供了人力支持。

目前国内主要开展的介入呼吸病学技术主要包括以下五个方面：一是以呼吸内镜为核心的经呼吸道进入气道，再进行诊断和操作的1D呼吸介入体系，二是经皮经胸腔进入胸膜腔、进入肺脏进行诊断和操作的2D体系，三是经肺血管介入，包括肺动脉和肺静脉两个系统的3D体系，四是经消化道介入的4D体系，五是经纵膈进行纵膈疾病诊断和治疗的5D体系。

经气道介入诊疗技术主要分为三部分：介入通道技术、诊断技术和治疗技术。先讲介入通道技术和诊断技术。介入通道技术目前大家知道最广泛的是气管插管（气管切开），即人工通道技术。

但目前我们在操作的时候，尤其是气道的一些简单疾病，声门及以下的一些疾病，最常用的是喉罩。喉罩可以保证气道通畅，同时对声门下的病灶可进行顺利的操作。

人工介入通道技术具有以上这些特点。

介入通道技术-无人工通道技术是直接经鼻或经口插入呼吸内镜，然后送入介入治疗器械。这是我们目前临床最常使用的一种诊断技术。

诊断技术分为气道内可见病变取样术、中央气道外病灶取样术和肺外周病变取样术。根据病变部位不同，分别采取不同的诊断方法。

比如气道内可见病变，我们目前有超细支气管镜和常规的检查镜。超细支气管镜最细的直径是2.0毫米，常用的有通道的直径是2.8毫米，这些支气管镜可以到达远端7-8级细支气管，因此，更远端的细支气管内的病变，都可以通过细支气管镜进行发现，发现后可通过钳夹、刷检、抽吸、灌洗这些方法进行病原血和组织学诊断。对肺外周的一些小病变，通过细支气管镜可直接进行钳取、活检或刷检。

在支气管镜的直接引导下，除了钳取、活检以外，还可通过冷冻活检、海博刀活检，以及目前发展的荧光支气管镜和窄谱支气管镜，可发现气道内的一些早期病变，尤其是早期恶性病变，实现早发现、早诊断、早治疗。

EBUS-TBNA主要用于中央气道外病灶取样术-纵膈内肿块及肿大淋巴结、肺门等。EBUS-TBNA在超声引导下能够实时地看到病灶，看到穿刺针，然后进行穿刺活检，它还能避开血管，防止造成出血，其安全性和准确性都得到了极大的提高，且该技术操作相对而言培训时间短，技术较为精准，目前在临床得到了极其广泛的应用。

对于超细支气管镜+超细活检钳，用于对肺外周病变进行取样术。肺外周病变除了超细支气管镜以外，超细支气管镜它到达的级别还是有一定局限。人体的气管总共分为24级，气管是0级，肺泡是23级。在到达整个支气管树的过程中，目前的超细支气管镜大概最远能到达7-8级细支气管。

所以这时临床多会采取一些导航技术，目前应用广泛的有虚拟支气管镜（虚拟导航）、径向超声导航、电磁导，这些导航技术可进一步引导我们更准确地到达肺外周病灶。还有现阶段新发展的机器人支气管镜。机器人支气管镜的应用使临床对肺外周病变的诊断率得到了明显的提高。但是，如果目前所有的导航技术只是单独应用，诊断率不会很高，大约只能达到50%左右，而多种导航技术和机器人支气管镜技术相结合，就会明显提高诊断率。

先进的成像技术能改善RB的应用。例如在RB期间提供实时图像引导，明确工具-病变的关系，从而实现进一步提高PPL采样的诊断率。通过以上这些常用的诊断技术再结合机器人支气管镜技术，诊断率有报道最高可达到91%。

快速现场评价技术，我们简称ROSE技术，可帮助我们判断是否病变，取得位置，可以做出初步诊断。我们团队近年来做了大量的快速现场评价技术，应用这项技术诊断得出的诊断率，与病理科所得出的结论相符合率达到97%，证明ROSE技术的这种现场诊断技术是一个非常实用且有效的技术。

对于另外一种肺弥漫性实质性病变，我们活检取样过去都是用超细支气管镜，然后在去肺外周取活检，但通过这种方法取活检，活检钳非常细小，钳取出的标本也非常小，往往诊断率不高，所以现在我们主张用经支气管肺外周冷冻肺活检（transbronchial cryobiosy,TBCB）对肺外周进行活检。冷冻活检具有一定的风险性，第一是气胸，第二是出血，最大的并发症是出血，因为支气管壁上有支气管动脉，支气管壁周围有肺动脉，不论是支气管动脉或者肺动脉破裂，都会造成不同程度的出血。所以，目前我们主张用小探头，比如直径1.1或0.9毫米，最大直径1.4毫米的小探头进行冷冻活检，这样既能达到好的活检标本，又能减少出血率。其优点是获取组织较大，能满足DPLD的病理诊断要求。目前认为可以替代80%以上的外科肺活检。

对肺弥漫性实质性疾病的取样技术，采取经支气管超细镜肺外周活检。但刚才讲了它的阳性率相对要低一些，没有冷冻活检阳性率高。

以上是对中央气道狭窄治疗技术的发展。值得注意的是，对于一个复杂气道病变，我们往往不是单用一个技术，比如“冷热”结合，也可能是支架与直接铲除等多种技术相结合，才能达到好的效果。尤其对于复杂恶性病变，必须多种技术相结合。

这是在镜下治疗的一些图谱。有镜下的消融、支架封堵、球囊扩张等等，可见这些技术都得到了广的泛应用。

除外气道病变，我们对肺部的慢性疾病，尤其是慢阻肺病晚期的呼吸衰竭，以及一些尘肺、肺结核等造成的肺毁损等，这些情况都是结构性发生改变，目前的临床治疗效果很差。过去，我们外科肺减容对慢阻肺病晚期的病人经处理可以得到一些改善，但外科肺减容术以后，围手术期并发症一是感染，二是顽固性的气胸。其中，围手术期死亡率可达到45%左右。高发生率的并发症和死亡率，也促进了内科肺减容术的发展。

目前，我们应用单向活瓣肺减容术、支气管镜热蒸汽消融术，以及弹簧圈肺减容术，这些技术目前在国内都得到了一些应用，但也因这些技术的应用不是太广泛，甚至有些病人取得了局部的短期效果，但远期效果不是很好，毕竟这样的疾病属于结构性破坏，因此对于一些慢阻肺病的支气管肺减容术，还有待去进一步开发新的技术或者是进一步研究它的治疗机理。

中国是哮喘大国，发病率高，尤其过敏性因素造成哮喘的发病率高。哮喘过去治疗方法不多，顽固性哮喘病人多，但近年来随着规范化诊疗的不断完善，目前哮喘病人在门诊就诊的效果很好，住院病人减少，顽固性哮喘不太多。其中一方面要得益于哮喘支气管热成形术被引入国内后得到了技术的推广和应用，达到了一定的治疗效果。

对于一些弥漫性的肺疾病，比如肺泡蛋白沉积症，大容量肺泡灌洗术能起到非常好的效果。

经皮经胸腔介入诊疗技术，主要是内科胸腔镜技术的广泛应用，以及传统的CT或超声引导下的经皮经胸腔介入诊疗技术。

内科胸腔镜操作非常简便，只要经过培训，呼吸科几乎每一个医生，包括初级医生都可以进行操作，技术要求不是太高。手术室、内镜室、治疗室均可进行。它应用于顽固性胸水、难治性气胸、急性脓胸，包括结核胸膜炎以及恶性胸腔积液等方面的诊断和治疗，取得了非常好的效果。

CT或超声引导下的经皮经胸腔介入诊疗技术是很传统的技术，但是，我们目前单项的各种导航技术，比如对肺外周血进行穿刺诊断的成功率，每一个单项的导航技术都超不过CT或者超声引导下经皮肺穿。比如经靠近胸壁的病变，超声引导下的穿刺成功率可达100%，诊断率优势也可达100%，平均也都高于95%以上。

这时有人可能会考虑，那CT或超声引导下的经皮穿刺技术能不能淘汰？不能淘汰。但是它的最大并发症就是气胸或者血肿，尤其是发生大出血，有时可能会造成病人危及生命的情况。所以，在进行这些传统技术操作的时候，一定要做加强CT，对病灶和血管的关系一定要了解得非常清楚，防止发生大的并发症。

内科胸腔镜和CT或超声引导下经皮肺穿，这些技术目前仍在临床广泛应用。上图依次为经皮肺穿刺诊断术，以及超声引导、CT引导的穿刺诊断术。CT引导可对肺内的病变或者是比较靠近胸膜的病变进行很好的诊断，超声引导的可对经胸壁的病变进行诊断，这样的诊断可能提高阳性率。

经皮肿瘤射频消融术、经胸腔镜粘连带松懈术、经胸腔镜海博刀活检，这些技术都在临床得到了广泛的应用，可以起到肿瘤缩小的作用，对一些微小的病变有可能达到根治的效果。

目前，对小结节的消融术能否代替外科根治术？还不能下这样的结论。但有没有这种可能性呢？这有待进一步的多中心临床研究，要以更多的临床数据去证明。目前主要用于一些小结节不能进行手术的，以及其他原因造成不能手术，或者病人坚决不愿意手术等等情况下，取得病人完全同意的情况下，我们进行射频消融、微波消融等等；对于胸膜粘连的情况，比如结核脓胸、结核胸膜炎为了减少病程，加快引流，可以通过胸腔镜下松懈粘连带，急性脓胸可2-3周痊愈，对于结核胸膜炎可减少胸膜增厚，防止肺功能受损；经胸腔镜海博刀活检是新技术，可以活检胸膜上的一些微小病变，使局部隆起，然后取得一个大的标本。

经肺血管介入诊疗技术，主要可分为经支气管动脉介入治疗技术、经肺动脉介入诊疗技术和经上腔静脉介入治疗技术。我们知道肺脏有两套血管，一套是体循环，一套是肺循环，支气管动脉介入治疗是体循环，经肺动脉介入治疗是肺循环。

经上腔静脉介入可治疗上腔静脉狭窄或对上腔静脉综合征进行治疗，就是我们看到的支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）常规及超微超选择性支气管动脉栓塞术，以及聚乙烯醇(PVA)微球颗粒弹簧圈、Onxy胶等不同材料栓塞救治大咯血患者。BAE可用于咯血治疗，也可用于局部化疗。

支气管动脉灌注化疗，可对局部的药物浓度提高，起到局部化疗的良好效果。

经肺动脉介入诊疗技术的右心漂浮导管技术，可通过股静脉途径，也可通过颈静脉途径，均能到达上腔静脉，先进入右心房，再到右心室，然后到肺动脉，通过这样的途径可对肺动脉进行造影技术。

肺动脉造影技术可判断出到底是血栓还是肺动脉肉瘤，亦或是肺动脉绒毛膜癌等等，对肺动脉的疾病进行诊断。也可以对原发性肺动脉狭窄进行诊断，诊断完成后可进行球囊扩张，去除血栓，达到治疗血栓的目的。

与此同时，经皮腔内肺动脉球囊扩张术还可以治疗肺动脉高压。

经上腔静脉介入治疗技术还可以通过上腔静脉支架置入技术取栓，让上腔静脉栓塞综合征得到缓解。

除此以外还有经食道介入诊疗技术，如气管镜代胃镜食管气管瘘诊治、超声气管镜经食道探查靠近食管的纵膈病变。主要是对食道，比如通过这项技术，我们可以看到气管食道瘘，在瘘部位进行封堵，也叫食道封堵，或者是进行气管封堵。另外还可以通过食管，通过EBUS-TBNA穿刺靠近食管的纵隔的淋巴结，对一些病变进行诊断。

第一，缺乏原创性研究和技术。大部分临床应用的原创方法或技术基本来自国外，影响了我国介入呼吸病学在国际上的影响力；

第二，临床研究滞后。我国人口众多、病种丰富，是最有条件开展临床研究的国家，具有研究优势。但我们的临床研究比较滞后，我们国家人口众多，病人非常丰富，病种也丰富，是这种条件开展临床研究的国家，但由于缺乏有效的组织，多数医院工作规范性不足、数据不完整、对临床研究的重视不够，导致鲜有高影响力的多中心临床研究文章发表。致使我国的相关研究滞后；

第三，区域发展不平衡。中心城市介入呼吸病学的水平较高，部分达到国际先进水平，但不少边远地区只是开展一些基本的诊疗方法远远未发挥介入呼吸病学的作用及对呼吸学科的支撑推动作用。同时，资源配置不合理。优质医疗资源过度集中于大城市和大型医疗机构，基层医疗机构和边远地区医疗资源匮乏。比如，边远地区的一个气道异物病例，亦可发生窒息死亡，不能得到及时救治；

第四，信息化建设相对落后。多数医院虽然应用了电子化呼吸介入图文管理系统，但结构化呼吸介入电子报告系统基本上没有开展，区域、全国的呼吸介入网络、数据系统的建设才刚刚开始；

第五，质量控制尚未系统推行。与发达国家相比，我国呼吸介入面临着技术发展不平衡、诊疗质量偏低等问题，尚未建立和推行介入呼吸病学的质量控制体系，时有因介入而发生的严重并发症，甚至死亡，比如病人的大出血，或者是气胸，以及其他原因造成的死亡病例还在不断发生。

因此，我们要进行严格的质量控制，以保证患者的安全。用更微创、更精准的治疗方法，提升呼吸系统疾病的诊治效果，这应该是介入呼吸病学发展的目标。

国内目前在介入呼吸病学方面有哪些发展前景？

1.技术创新与研发。医工结合将成为重要的发展方向。国内医疗器械企业的研发能力和资金不断增强，与介入呼吸病学医师的临床需求和创意相结合，有望开发出更多原创性的器械和技术，如新型的支气管镜设备、介入治疗的新材料等；

2.临床研究加强。深入开展临床研究，探索介入呼吸病学领域的新理论、新技术和新方法。加强与国际先进医疗机构和专家的合作与交流。开展前瞻性、多中心临床试验，为介入呼吸病学的治疗方案提供更科学的依据，提高我国在该领域的学术影响力；

3.拓展应用领域。在常见病、多发病的诊疗方面，介入呼吸病学将发挥更大的作用。例如，在慢性气道疾病的治疗、肺结节的早期诊断和治疗、呼吸道感染的精准诊断等方面介入技术将不断拓展和深入应用，为患者提供更有效的治疗手段；

4.信息化与大数据应用。未来将加强介入呼吸病学的信息化建设，建立完善的结构化呼吸介入电子报告系统和全国性的呼吸介入网络、数据系统，实现数据的共享和分析，为临床研究和质量控制提供有力支持；

5.分级诊疗与技术下沉。为了缓解医疗资源分布不均的问题，介入呼吸病学技术将逐渐下沉到基层医院。通过培训和技术推广，提高基层医院的诊疗水平实现不同医疗机构的分工合作，让更多的患者能够在基层得到及时准确的诊断和治疗；

6.多学科协作。介入呼吸病学将与其他学科如胸外科、肿瘤科、影像科等开展更紧密的协作，形成多学科综合治疗模式，为患者提供更全面、个性化的治疗方案。

本文完

责编：Jerry

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