前言
重症社区获得性肺炎（SCAP）都是病毒性肺炎吗？这是一个值得深入探讨的问题。首先，我们要明确的是，重症社区获得性肺炎并非单一由病毒引起。事实上，它的病原体多种多样，包括但不限于细菌、病毒、支原体、衣原体以及真菌等。本案例告诉我们，在临床诊断中遇到SCAP，鉴别其病原体往往需要根据患者的具体症状、体征以及实验室检查结果来综合判断。例如，细菌性肺炎可能会表现为高热、咳嗽、咳痰等症状，而病毒性肺炎则可能伴有流感样症状，如发热、咳嗽、乏力等。此外，支原体、衣原体等病原体也可能引起肺炎，其症状可能相对较轻，但也可能发展为重症。
从咳嗽、咳痰到转脓毒血症、Ⅰ型呼衰进入急诊抢救仅2周……疾风骤雨般的重症社区获得性肺炎，如何快速查清原因精准治疗？
卷宗1：基本资料：女性患者，66岁，家庭主妇，饲养家禽。主诉「咳嗽、咳痰2周，发热、气促伴神志改变3天」于2020年11月21日由急诊入住我科呼吸ICU。
讲述者：钟文
患者缘于入院前2周无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘液痰，伴全身酸痛，伴乏力、纳差，食欲减少至原来的1/2，无发热、畏冷、寒战，无咯血或痰中带血，无鼻塞、流涕、咽痛、口角疱疹，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无关节痛等，未重视未诊治，上述症状逐渐加重。
入院前3天，患者发热、气促，稍动即促，出现神志改变，表现为神志淡漠、睡眠时间延长，呼之可应，伴双下肢浮肿，就诊于福建某地二甲医院。测体温39.0℃，查“血常规：WBC 6.86×10^9/L，NE 91.7%，HB 90g/L，PLT 100×10^9/L；CRP 198.44mg/L，hsCRP＞10.00mg/L；胸部CT：双肺大叶性肺炎，双侧少量胸腔积液”，予“头孢地尼、莲花清瘟颗粒”等治疗后症状无改善。遂转诊我院急诊抢救室。
急诊抢救室测体温39.6℃，SPO2 78% (FIO2 21%)，查“血气分析（FiO2 29%）：PH 7.604，PCO2 30.2mmHg，PO2 51.9mmHg，K 2.5mmol/L，Na 133mmol/L，Lac 1.0mmol/L，HCO3- 30.9mmol/L，氧合指数 179；血常规：WBC 6.9*10^9/L，NE 89.4%，HB 87g/L，PLT 82*10^9/L；PCT 1.1ng/ml；诊断“1.脓毒血症2.肺部感染3.Ⅰ型呼吸衰竭4.低钾血症5.碱中毒”，予以optiflow高流量加温加湿给氧，“舒普深”抗感染，辅以退热、化痰、补钾等治疗后，神志虽有改变，但咳嗽，咳痰及乏力无改善，且持续性高热，血氧饱和度进一步下降，急诊遂拟“重症肺炎”收入我科。
患者既往史、个人史、月经婚育史、家族史均无特殊。入院查体：T:40.0℃,P:118 /分,R:38次/分,BP:123／71mmHg,SPO2 93%（FiO2 100%）。神志嗜睡，精神状态一般。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及明显干性啰音。心相对浊音界无扩大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常。双下肢轻度对称性凹陷性浮肿。病理征阴性。辅助检查请见第二份卷宗：
患者入院诊断为：1.重症社区获得性肺炎 2.I型呼吸衰竭 3.低蛋白血症 4.肝功能异常 5.低钾血症 6.中度贫血 7.双侧胸腔少量积液。
患者为老年女性，既往无肺部基础疾病史，主要表现为咳嗽、咳痰2周，加重伴神志改变、发热、气促3天，查体双下肺可闻及湿性啰音，查血象见中性分叶核比例、PCT升高，结合胸部CT示双肺多发片状实变灶，故“双侧肺炎”可诊断。患者有意识改变，呼吸频率38次/分，血气分析提示PaO2/FiO2=179＜250mmHg、Ⅰ型呼吸衰竭，血小板计数82*10^9/L，胸部CT提示多肺叶浸润，故诊断“重症社区获得性肺炎 I型呼吸衰竭”。余诊断根据相关检查及病史可明确。
2020年11月21日，患者入住我科呼吸ICU，当时optiflow（FIO2 100%）给氧状态下末梢血氧饱和度波动在88%-91%，出现感染性休克，予气管插管+呼吸机辅助通气（11.21-12.02）支持治疗。
11月21日-12月2日期间，患者持续出现发热（体温最高达40℃），神志较差，查血气分析结果提示I型呼吸衰竭，血常规见白细胞正常、中性分叶核比例升高，血红蛋白水平较低，呈中度贫血，生化结果提示低蛋白血症、肝功能异常，PCT升高，NT-proBNP、TnI检查未见异常。
思考题：此时分析患者出现重症肺炎的原因是什么？会是病毒感染所致吗？需要有哪些诊断思路？
高度怀疑鹦鹉热衣原体，检查结果回报得到证实……追问病史，患者并未接触过鹦鹉及鸽子，但有鸡、鸭等家禽接触史
讲述者：李鸿茹
我们结合患者的症状、体征及入院前的辅助检查结果，首先考虑患者此次发生的重症肺炎为社区获得性肺炎，其病原可能为病毒性肺炎、细菌性肺炎、非典型病原体感染所致肺炎、真菌性肺炎，均有待排查。
① 病毒性肺炎：冬季发病，急性病程，1周内进展为重症肺炎，胸部影像表现为双肺弥漫改变，胸膜下病灶居多，血象提示WBC正常，淋巴细胞减少，最常见的为病毒性肺炎，常见病原为流感病毒、副流感病毒。目前新冠流行期间需注意排除新型冠状病毒，与此同时，鼻病毒及肠道病毒也有引起重症肺炎的病例，也需要重视。拟行支气管镜检查送检肺泡灌洗液NGS检查以明确；
② 细菌性肺炎：细菌性重症肺炎最常见的致病菌仍为肺炎链球菌、其次需重点注意肺炎克雷伯菌（根据我院十二五、十三五课题数据，肺克占分离菌第一位），金黄色葡萄球菌等；但该患者干咳为主，无咳痰，查血象见白细胞未升高，PCT升高不明显，不支持，予完善痰培养、血培养进一步明确；
③ 非典型病原体感染所致肺炎：常见致病菌为军团菌、支原体、衣原体等；患者急性起病，持续性高热，干咳、血WBC正常，胸部CT见双肺多发实变灶，不典型病原感染的可能性需要重点考虑，拟行支气管镜检查送检肺泡灌洗液NGS检查进一步明确；
④ 真菌性肺炎：常见病原为念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等，但该患者无心肺腹基础病、糖尿病、血液病及恶性肿瘤等免疫力低下病史，结合患者胸部CT表现未见晕征、空洞等典型真菌性肺炎影像，暂不考虑肺真菌感染。
考虑到患者的病情较重，肺部感染病原尚未明确，因此，11月21日入院后，治疗上我们首先采取经验性治疗，予莫西沙星（11.21-11.25）覆盖常见病原体，特别是支原体、衣原体等非典型菌，达菲抗病毒（12.22-12.26），甲强龙抗炎，丙球等治疗。床边气管镜下见分泌物较少，灌洗液呈淡红色稀水样，高度怀疑鹦鹉热衣原体，于11月23日加用多西环素（11.23-11.25）覆盖鹦鹉热衣原体，余治疗上予双环醇保肝、人血白蛋白纠正低蛋白、补钾等对症处理。
入院后检查结果回报：（1）痰细菌、真菌、结核涂片及培养：均未检出致病菌；（2）血细菌培养（需氧、厌氧）：均未见致病菌；（3）多次行纤维支气管镜检查取标本送检：支气管分泌物细菌及真菌涂片、培养，肺泡灌洗液细菌、真菌及结核涂片、培养，及外送NGS检查。支气管分泌物送检细菌及真菌涂片、培养：均未见致病菌；第一次肺泡灌洗液送检细菌、真菌及结核涂片、培养：未检出致病菌；肺泡灌洗液及外周血NGS检查见：鹦鹉热衣原体 序列数93，提示阳性（11.25）。经追问病史，患者并未接触过鹦鹉及鸽子，但有鸡、鸭等家禽接触史。
11月25日，查胸部CT见：双肺多发炎症，部分实变，双侧胸腔少量积液征。检查所见：双肺散在多发片状、斑片状密度增浓影，边缘不清，部分呈磨玻璃密度，部分实变，可见充气支气管征。纵隔内小淋巴结征。双侧胸膜稍增厚。双侧胸腔少量积液征。
11月30日，复查胸部CT（图1）示：1、双肺多发炎症，部分实变，与2020年11月25日旧片比较，较前稍吸收；2、双侧胸腔少量积液，心包少量积液，与2020年11月25日旧片比较，较前稍吸收。
图1.我院胸部CT平扫：双肺见多发片状、斑片状密度增浓影，边缘不清，部分呈磨玻璃密度，部分实变，可见充气支气管征，较前稍吸收。纵隔内小淋巴结征。双侧胸膜稍增厚。双侧胸腔少量积液征，较前稍吸收。心包见少量积液征，较前稍吸收。
11月25日，外送NGS检出鹦鹉热衣原体感染，故治疗上续予莫西沙星（11.25-12.01），多西环素（11.25-12.01）覆盖衣原体治疗。此次患者的临床表现与病毒导致的重症肺炎表现很接近，都是急性起病，2周内进展为重症肺炎，影像学上以双肺病变为主，出现ARDS表现，但外送肺泡灌洗液NGS检出鹦鹉热衣原体（+），及血NGS检出鹦鹉热衣原体（+），均未检出病毒，故此次重症肺炎最终考虑为鹦鹉热衣原体所致，而非病毒引起，故于11月26日予停达菲。
12月1日，肺泡灌洗液检出铜绿假单胞菌(2+)，美罗培南敏感，头孢他啶耐药，考虑为呼吸机相关性感染，故予停莫西沙星，改用美罗培南（12.01-12.03）联合环丙沙星（12.02-12.03）（减少耐药率）抗铜绿假单胞菌感染，并继续予多西环素抗鹦鹉热衣原体治疗。
这种人畜共患病原罪常见于鹦鹉（或鹦鹉型）鸟类，但不可忽略在非鹦鹉疫鸟类鸽子中最为常见，包括市场上出售的鸡、鸭等家禽……
讲述者：钟文
治疗至12月2日，患者神志转清，体温降至正常，予拔除气管插管，移出重症监护病房，转入普通病房。12月8日，再次复查胸部CT（图2）示：1、双肺多发炎症，部分实变，与2020年11月30日旧片比较，较前吸收；2、双侧胸腔少量积液，心包少量积液，与2020年11月30日旧片比较，较前稍吸收。
图2.我院胸部CT平扫：双肺见多发片状、斑片状密度增浓影及磨玻璃影，边缘不清，可见充气支气管征，较前吸收。纵隔内小淋巴结征。双侧胸膜稍增厚。双侧胸腔少量积液征，较前稍吸收。心包见少量积液征，较前稍吸收。
12月14日，患者发热、咳嗽、咳痰等症状已消失，肺部查体未见异常征象，复查患者肺部影像学及炎症指标明显好转，予出院，继续四环素治疗至总疗程4周，1月后随访，复查胸部CT：双肺阴影基本消失（图3）。
图3.复查胸部CT
鹦鹉热衣原体是一种人畜共患病原，其最常见于鹦鹉（或鹦鹉型）鸟类，尤其是澳洲鹦鹉和相思鹦鹉（也叫长尾小鹦鹉或虎皮鹦鹉）中；在非鹦鹉疫鸟类中，鹦鹉热衣原体感染在鸽子中最常见[1]。据报道，在我国西北，市场上出售的鸡，鸭和鸽子身上鹦鹉热衣原体的感染率分别为13.32％，38.92％和31.09％[2]。人类鹦鹉热衣原体感染引起的疾病称为鹦鹉热，有研究表明，在社区获得性肺炎的病原中，鹦鹉热衣原体约占1.03% （95% CI 0.79 -1.30）[3]。人感染鹦鹉热衣原体的方式主要是通过吸入由患病动物的尿液、呼吸道分泌物和眼部分泌物或患病动物或无症状携带者的干燥粪便产生的受污染气溶胶而发生感染[4]。
鹦鹉热衣原体肺炎患者的常见症状为：高热（高达40.5℃），伴相对缓脉，寒战，头痛，肌痛，干咳和呼吸困难；此外，还有一些少见症状，主要包括：非特异性皮疹或胃肠道症状，如呕吐，腹痛和腹泻；在极少数情况下，会出现心肌炎，心内膜炎等并发症，脑炎，黄疸，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官衰竭等症状[4]。我国的一项研究表明，鹦鹉热衣原体患者的实验室检查常见白细胞、中性粒细胞和降钙素正常或略有增加，C反应蛋白水平升高较明显，影像学检查可见肺部实变以及毛玻璃影，常从一肺上叶开始，逐渐扩散到双肺[5]。根据疾病控制和预防中心（CDC）的病例定义，如果患者的临床表现与鹦鹉热相一致，实验室诊断符合以下三个标准之一即可确诊：（1）从呼吸道分泌物中分离鹦鹉衣原体；（2）通过补体固定试验（CFT）或微免疫荧光试验（MIF）检测间隔2周采集的急性和恢复期血清样本，抗体滴度上升4倍或以上，至滴度大于或等于1:32；（3）通过微免疫荧光检测（MIF）检测到的鹦鹉热衣原体抗体IgM滴度为1:16或以上[6]。
在鹦鹉热衣原体感染的治疗方面，四环素类抗生素是人类鹦鹉热衣原体感染的首选药物；通常，轻度至中度疾病可以用口服强力霉素或盐酸四环素治疗；重病患者通常需要使用盐酸多西环素静脉注射治疗[1]。
本期点评
1、重症肺炎在临床上并不少见，临床医生在考虑致病的病原方面，除了常见的细菌以及病毒外，也要考虑非典型病原感染的可能，检测病原的手段除了普通的痰培养、血培养外，纤支镜检查送检支气管分泌物及肺泡灌洗液也是一个重要的手段，NGS测序对明确病原，特别是病毒或非典型病原方面，有极大的帮助；
2、本例患者为一老年女性，急性起病，2周内迅速进展为重症肺炎，血象见白细胞不高，淋巴细胞减少，影像学上见双肺病变，多发片状、斑片状及磨玻璃影，并出现ARDS表现，与病毒引起的重症肺炎表现非常相像，难以与非典型病原体导致的肺炎相鉴别。目前，全球仍处于新冠疫情传播期间，需警惕新冠病毒感染。该患者痰、血培养均未培养出致病菌，肺泡灌洗液NGS检出鹦鹉热衣原体，虽未查急性和恢复期血清样本中鹦鹉热衣原体抗体滴度，但血NGS也检出鹦鹉热衣原体，故最终确诊为鹦鹉热衣原体感染导致的重症肺炎。追问患者病史，并无鹦鹉接触史，但有家禽接触史，故其感染的鹦鹉热衣原体极其可能是从平常接触的鸡鸭中传播到人体所致；
3、治疗方面，在病原未明的情况下，经验性治疗对控制患者病情十分重要，考虑病原需要全面，病原未明时，初始治疗需要尽可能覆盖所有疑似病原。明确病原后，需要针对性的治疗。在治疗鹦鹉热衣原体方面，莫西沙星能起到一定效果，但不是最好的选择，四环素类药物治疗鹦鹉热衣原体效果更佳。
专家介绍
李鸿茹
福州大学附属省立医院主任医师，医学博士；福建医科大学教授、福州大学附属省立医院教授，博士生导师；福建医科大学呼吸内科整合医学负责人，福建省呼吸病学分会青委会副主任委员，中国医药教育协会肺癌专委会青年委员，中国肺癌防治联盟肺癌免疫治疗委员会委员，中国医药教育协会慢性气道疾病专委会青年委员，中国健康促进基金会呼吸病学专家委员会常务委员，福建省抗癌协会肺癌专委会青年委员，福建省海峡肿瘤防治科技交流协会肿瘤临床研究协作分会理事。主持或参研国家级课题10项，省厅级课题16项，发表SCI论文20余篇、获发明专利3项，获福建省科技进步三等奖2项（第一、第二完成人），医师报第一届全国“中青年呼吸学者精英榜（临床创新）”获得者，获“全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人”表彰，福建省高层次人才（C类人才），福建医科大学优秀教师。
钟文
福建医科大学省立临床医学院2024级博士研究生，导师：福建省立医院感染性疾病科李鸿茹主任医师，福建医科大学教授。研究方向：肺部感染。
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry
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