一、病史简介
女性，55岁，江苏人，2024-10-16入复旦大学附属中山医院感染病科。
主诉：腹胀、气促咳嗽1月。
现病史：
二、入院检查（2024-10-16）
【体格检查】
【实验室检查】
三、临床分析
病史特点：患者中年女性，慢性病程，主要表现为腹胀、气促干咳、体重下降；T-SPOT阳性；胸腹水为渗出液，单个核细胞为主，多次胸腹水ADA＞45U/L；PET/CT考虑结核累及双侧锁骨区、胸内及腹膜后淋巴结、两肺和腹盆腔腹膜可能。多浆膜腔积液原因鉴别诊断考虑如下：
1、结核病：该患者胸、腹腔积液，体重下降，血T-spot阳性，多次查胸水及腹水ADA大于45U/L，PET/CT考虑结核感染可能，综合分析，本例结核病可能较大，但患者无低热、盗汗等结核毒性症状，为不支持点，可完善胸腹水结核菌培养及二代基因测序协助诊断。
2、恶性肿瘤：患者CA125、NSE升高，PET/CT提示MT不除外，需考虑肿瘤可能，可反复多次留取胸腹水脱落细胞学检查及完善胸膜或腹膜活检协诊。
3、结缔组织病：中年女性，多浆膜腔积液需考虑结缔组织病可能，易出现多浆膜腔积液的结缔组织病是SLE。该患者无皮疹、关节肌肉酸痛、雷诺现象等表现，自身抗体阴性，考虑本病可能性小。
4、寄生虫感染：中年女性，慢性病程，多浆膜腔积液，常规抗感染效果不佳，需考虑寄生虫感染可能。但患者无生食史，血常规及胸腹水中嗜酸性粒细胞比例不高，无明确寄生虫感染依据，可完善寄生虫抗体进一步排除。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2024-10-17 腹水mNGS（2024-10-16采样）：阴性；予异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+左氧氟沙星0.5g qd诊断性抗结核。
2024-10-18 右侧胸水、腹水液基细胞学*2次：阴性。
2024-10-18 CT引导下行右腹部网膜病灶穿刺活检，网膜组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌涂片阴性，Xpert.TB阴性。
2024-10-20 网膜组织mNGS回报(2024-10-18采样)：检出结核分枝杆菌复合群1条。
2024-10-20 体温平，右侧胸腔引流250mL/天*5天，腹水引流500-600mL/天*5天；复查WBC 3.61×10^9/L、N 69.9%；ESR 6mm/h，hsCRP 44.2mg/L；ALT/AST 49/117U/L；D-二聚体6.64mg/L。停利福平，加用保肝药物；加利奈唑胺0.6g qd口服。
2024-10-21 超声引导下左侧胸腔积液置管引流术，左侧胸水常规：黄色，微浊、白细胞1602/mm3、单个核细胞98%；ADA 75U/L。涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。
2024-10-22 网膜活检：(腹膜)肉芽肿性病变。
2024-10-22 右侧胸腔引流量少，予拔除右侧胸腔引流管。
2024-10-23 体温平，腹胀、气促咳嗽好转，予拔除左侧胸腔引流管；带腹腔引流管回当地医院继续异烟肼0.3g qd+左氧氟沙星0.5g qd+利奈唑胺0.6g qd抗结核。
出院后随访：
2024-11-28 我院腹水分枝杆菌培养（2024-10-17采样）*2次：结核阳性。右侧/左侧胸水分枝杆菌培养阴性。
2024-12-05 电话随访：当地继续规律抗结核治疗中，体温平，腹胀、咳嗽较前好转，2024-12-02腹水每天＜100mL，予拔除腹腔引流管。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
结核性腹膜炎和胸膜炎。
诊断依据
患者中年女性，慢性病程，主要表现为腹胀、干咳、胸闷、气促、体重下降，多浆膜腔积液，PET/CT考虑为结核累及双侧锁骨区、胸内及腹膜后淋巴结、两肺和腹盆腔腹膜可能。血T-SPOT阳性。胸水及腹水单个核细胞为主，考虑为渗出液。多次查胸水及腹水ADA大于45U/L。网膜组织mNGS检出结核分枝杆菌复合群。腹水结核菌培养阳性。抗结核治疗后临床表现好转，胸腹水减少，故诊断成立。
六、经验与体会
出现多浆膜腔积液的原因很多，常见感染、肿瘤、结缔组织病、心衰、肝硬化、肾病综合征等等都可能导致多浆膜腔积液的临床表现。诊断时首先要搞清楚积液的性质，渗出液还是漏出液，再进一步判断。要重视积液的充分引流，它是缓解临床症状、协助诊断的基础。
本例患者以腹胀、干咳、胸闷、气促起病，可追溯病程1月左右，通过胸腹水的常规检测可疑结核可能，但无确切阳性结核依据，充分的检查有利于疾病的诊断，基于PET-CT在感染及肿瘤等疾病中的应用，双侧锁骨区、胸内及腹膜后淋巴结、两肺和腹盆腔腹膜均有累及，MT不除外，网膜活检组织mNGS检出结核分枝杆菌复合群，后续腹水结核菌培养阳性，为我们最终确诊提供了有利依据。
作者：刘倩倩（刘倩倩 复旦大学附属中山医院进修医生 郑州市中心医院）、金文婷、马玉燕；审阅：胡必杰、潘珏
本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」
原链接戳：探案丨腹水、胸水汹涌澎湃为哪般？
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
推荐阅读
1
2
3
关注我们
点击文末「阅读原文」，进入《呼吸界》官方网站
