【爱儿小醉】肺超声在非青紫型先天性心脏病手术超快通道麻醉中的应用

引言

加速康复外科(ERAS)是基于循证医学和多学科合作，通过优化围术期治疗的干预措施，以减少围术期的应激反应和术后并发症，以加速术后康复。临床麻醉作为围术期的重要组成部分，必须不断探索和优化。近年来，随着可视化技术在麻醉学中的广泛发展，肺部超声的应用也引起了人们的广泛关注。然而，肺超声在手术室气管插管拔管中的应用报道较少。在需要手术室内拔除气管导管的超快通道麻醉下的先天性心脏病（以下简称先心病）手术中，心肺功能的恢复是极其重要的。如果在拔除气管导管前通过肺部超声了解肺部情况，可以及时发现肺部问题，采取优化措施，进一步改善患者病情，可能有效减少术后肺部并发症，促进快速康复。

本文将介绍2023年12月发表于《Heliyon》上题为“Optimization of lung ultrasound in ultrafast-track anesthesia for non-cyanotic congenital heart disease surgery”的文章，作者Yuetao Xie等探讨了超快通道麻醉下肺超声在非青紫型先天性心脏病(CHD)手术中用于围手术期评估优化拔管条件的可行性及减少肺部并发症，促进术后恢复的效果。

方法‍

纳入标准：术前超声心动图检查诊断为：室间隔缺损(VSD)、房间隔缺损(ASD)、动脉导管未闭(PDA)等；美国麻醉医师协会(ASA)分级I~III级，心功能I~III级。排除标准为青紫型复杂型先天性心脏病手术、非青紫型先心病合并重度肺动脉高压、心功能III级以上、术后需呼吸机支持。

样本量估计：根据计算机随机数表生成的随机数，将患者分为优化的超快通道麻醉组(L组)，常规超快通道麻醉组(N组)即对照组。肺部超声（LUS）评分是一种评估肺部病变严重程度的方法，根据文献学习和初步实验结果，N组的LUS评分估计为15.86±5.33分。预计L组的LUS评分将比N组减少4.7分，当双侧α=0.05，检验效能为90%时，PASS软件计算得出，每组需要27人的样本量，考虑10%的潜在损耗、排除等因素。确定N组和L组各30人。因此，这项研究的总样本量为60人。

肺超声检查：肺超声根据ALP法，所有60例患者均由同一人使用M-Turbo便携式彩色超声诊断仪(6-13 MHz)进行检查和评估。患者接受了胸骨旁（A）、腋前(L)和腋后(P)三个主要区域的超声扫描(图1a)。每个区域都可以分为上半部分和下半部分，为每侧胸部创建6个不同的象限，即前上、前下、侧上、侧下、后上和后下(图1B)。分3步对各区域进行综合肺超声检查：第1步用肺超声扫描仰卧位前胸壁4个区域；第2步仍为仰卧位从前胸壁向侧胸壁延伸扫描，扫描中肺区域；第3步：同侧抬高扫描后肺区域。

肺超声计分方法A、B线可以有效地评估肺的通气量和肺复张状态； (1)A线正常表示该区域肺通气量正常，记录0分(图2a)。(2)单个或多个B线独立存在，表明该区域的肺通气量减少，可能存在间质性肺水肿，以1分计(图2B和C)。(3)B线融合，肺支气管充气征，显示肺内通气量严重减少，可有肺水肿或支气管炎，以2分记录(图2D和E)。(4)肺泡融合、肺实变和肺不张表明该区域基本丧失了肺通气性，记录为3分(图2F)。因此，LUS评分越高，表明肺的呼吸状态越差。以严重程度最重的征象作为受检区域的评分，每侧肺检查6个区域，LUS评分在0~36之间。

既往有研究表明，LUS评分小于14分的患者拔管失败的风险较低，也有研究认为LUS评分大于18分是拔管高风险并且以此预测拔管成功的灵敏度和特异度分别为91%和69%，曲线下面积(AUC)为0.83(CI：0.75-0.91)。在此基础上，本研究以15分为切割点，即L组的LUS评分小于15拔除气管导管，而L组因LUS发现肺超声征象如肺不张、肺实变、多条融合B线、肺支气管扩张征等出现LUS评分≥15时，即使符合超快通道麻醉拔管指征，也应采取相应的优化措施后拔管。

L组优化措施：1. 气管内吸痰，气管内吸痰时间每次不宜超过15 S(吸痰负压不宜超过100mmHg，即13.3kPa)，血氧饱和度、血压、心率的下降值不宜超过基础值的10%，以免对心功能和肺功能造成影响。2. 肺部超声引导下进行手动充气膨肺，手动压力调节至30 cm H2O以下，慢而深吸气2s达到顶峰，然后吸气停顿2s，快速释压1s。间隔1s重复，直到肺超声可见塌陷的肺重新恢复通气。3.纤维支气管镜肺泡灌洗，如有必要，使用便携式纤维支气管镜(型号：F1-9BS，日本)在直视下进行肺泡灌洗和吸痰(图3A、B、C)。纤维支气管镜靶点强，可达到各肺段及以下水平。可以在直视下定点吸痰，清除患者体内的局部分泌物、痰凝块、血凝块和血液，有效改善患者的肺通气性，帮助纠正缺氧和二氧化碳滞留。先用37◦C生理盐水冲洗、软化肺内或肺不张处的痰栓，每次约0.5mL/kg，然后在负压吸引(负压100 mm Hg，即13.3kpa)下吸出分泌物。在进行纤维支气管镜检查之前，患者必须有足够的氧气储备，每次冲洗操作不应超过2分钟。通过一系列优化措施，肺超声评估L组的肺复张得到优化，肺吸气和肺呼吸功能得到改善，L组的肺超声图像也将发生相应的变化(图4A、B、C、D、E)。

所有病例的超快通道麻醉拔管指征：(1)拔管前后，必须清洁口腔、鼻子、喉咙和气管内残留的分泌物。动脉血气正常，酸碱电解质平衡，自主呼吸恢复，有效通气量充足；(2)意识恢复，肌松药残留作用消失或逆转；(3)麻醉性镇痛剂的呼吸抑制消除；(4)咳嗽、吞咽反射恢复正常，自主呼吸幅度和频率恢复到术前水平，气体交换量恢复正常。吸入空气5分钟，SpO2大于90%；(5)咳嗽和吞咽反射恢复；(6)心率、血压等基本生命体征稳定。

主要观察指标：(1)比较两组不同时间点的LUS评分，发现评分越高，越容易出现肺部并发症，如肺渗出增多、肺间质水肿、肺不张、肺实变等，导致肺换气不良；(2)比较两组术后肺部并发症的发生率；(3)分析LUS评分与PaO2/FiO2(P/F) 比值的相关性。

次要观察指标：(1)比较两组患者停药至拔管时间。(2)两组各时间点P/F值。小于3表示肺呼吸功能障碍。(3)记录两组患者麻醉诱导时(T0)、拔管前(T1)、拔管后5min(T2)、拔管后1h(T3)、拔管后24h(T4)的LUS评分、动脉血氧分压(PaO2)和吸氧浓度(FiO2)。(4)记录术前诊断、手术名称、输血量、体外循环时间、主动脉阻断时间、正压通气/再插管情况。

统计方法采用SPSS22.0软件进行数据分析。LUS评分和P/F指标用均值±标准差表示。各时间点组间比较采用SNK-q检验。正态分布资料用t检验，非正态分布资料用U检验，计数资料百分比(%)用χ2检验，LUS评分和P/F相关性采用Spearman分析，绘制散点图。P小于0.05表示差异有统计学意义。Kappa一致性检验用于确定LUS评分和X线片的一致性。

结果

两组在性别、年龄、体重、诊断、术中输血或体外循环时间方面没有显著差异。停药至拔管时间L组为(18.70±5.42min)，N组为(13.47±4.73min)，P=0.001。两组正压通气/再插管的发生率差异无统计学意义。所有60例患者LUS评分与P/F比值在各时间点呈显著负相关。 

主要观察指标表2对比术前(T0)和拔管后1小时(T3)加重的X线表现包括肺渗出增加，肺部多发实变影，进展性肺炎，L组(18例，60%)低于N组(26例，86.7%)。。X线表现改善者L组(12例，40%)高于N组(4例，13.3%)，两组比较差异有统计学意义。L组LUS评分下降15例(50%)多于N组7例(23.3%)，L组LUS评分升高15例(50%)少于N组23例(76.7%)，两组比较差异有统计学意义。

次要观察指标表2也显示，两组在T0和T1时的P/F和LUS评分差异无统计学意义。在T2、T3、T4时，L组的P/F值显著高于N组，而L组的LUS评分显著低于N组(P<0.05)。表3显示与X线片检查结果比较，T0与T3之间，在60例患者中，44例X线表现恶化，38例LUS评分增加。LUS诊断的敏感性为86.3%。16例患者的X线表现有所改善，而22例患者的LUS评分有所下降。与X线表现相比，LUS诊断的特异性为72.7%。受试者工作特征(ROC)曲线分析显示，LUS评估60例肺部并发症的发生率，曲线下面积(AUC)为0.868(95%可信区间：0.769-0.968，P＜0.001)，敏感性为86.3%，特异性为72.7%(图6)。

结论‍

肺超声可以有效地评估小儿先心病围术期的肺部状况，指导实施拔管前肺部优化措施，明显减少术后肺部并发症，改善术后肺部影像表现，有助于患者术后康复。

“爱儿小醉”点评‍

可视化技术是围术期麻醉管理的趋势和热点，肺超声可以有效地评估小儿先心病围术期的肺部情况，及时发现问题，并在拔管前指导采取肺部优化措施，如吸痰、人工肺复张等，有效减少术后肺部并发症，如肺不张等，加速患者术后康复，是一个不错的评估手段。但其本身也存在一定的局限性：一方面，肺超声是一种表面成像技术，只能发现表面病变，不能有效地发现被通气性好的肺组织掩盖的深部病变，且对每个节段进行全面而详细的肺超声检查需要较长时间，临床实施略有困难，操作熟练程度需要不断练习。实际工作中，临床医生应根据实际情况结合肺部听诊以及其他评估手段，进行快速有效的肺部情况评估。

编译、审校：吕井井

审校：黄悦

原始文献

1．Xie Y, Ma L, Lin H, Yang C, Wang X, Peng T, Wu L, Chen F. Optimization of lung ultrasound in ultrafast-track anesthesia for non-cyanotic congenital heart disease surgery. Heliyon. 2023 Dec 9;10(1): e23544. doi: 10.1016/j.heliyon. 2023.e23544. PMID: 38169938; PMCID: PMC10758866.

2.Cantinotti M, Marchese P, Giordano R, Franchi E, Assanta N, Jani V, Kutty S, Gargani L. Overview of Lung Ultrasound in Pediatric Cardiology. Diagnostics (Basel). 2022 Mar 21;12(3):763. doi: 10.3390/diagnostics12030763. PMID: 35328316; PMCID: PMC8946933.