左心房内的蓝色血流信号，一定是二尖瓣反流吗？
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健康
2024-12-31 20:11
河北
对于心超医师而言，二尖瓣反流再熟悉不过了，诊断起来也相对简单。通常情况下，二尖瓣反流彩色多普勒超声表现为左心房内蓝色血流信号。但是，两者之间不可划等号，请看下面病例。患者，女性， 80 岁，因摔伤后右髋部肿痛，活动受限 3 天入院。既往有高血压、冠心病及糖尿病病史，规律服药。CT 提示右股骨粗隆间骨折，术前完善超声心动图检查。- 左心房扩大，前后径约 37mm ，余心脏各腔室大小正常。
- 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣均见轻度反流血流信号。左心房内另见一束蓝色血流信号，呈连续性频谱，频谱测值：PFV：1.70m/s，PG：11.58mmHg（图 1 、 2 及视频 1 ）。
- 多切面扫查冠状动脉，左冠状动脉主干、前降支、回旋支未见明显扩张，右冠状动脉扩张，内径约 6.0mm （图 3 、视频 2 ）。
后经查阅患者历史病例，患者于 2019 年行冠状动脉造影术，诊断为冠状动脉瘘。由于彩色多普勒超声心动图的广泛运用，二尖瓣反流的定性诊断变得相对简单，其诊断的依据为在收缩期发现起自二尖瓣口左心室一侧，并进入左心房的异常血流。多数情况下，二尖瓣反流超声表现为左心房内蓝色血流信号。左心房内异常血流、收缩期、起自二尖瓣口（图 4 、5 ）。本例中，异常血流信号虽然也位于左心房内，但血流束未起自二尖瓣口，且脉冲多普勒超声显示呈连续性分流，显然这不是二尖瓣反流。这时，我们需要多切面探查冠状动脉，了解是否存在冠状动脉扩张。这有助于我们对冠状动脉瘘进行分型。冠状动脉瘘是指左、右冠状动脉的主支或分支与心腔、大血管或其他血管之间存在异常交通。大多数冠状动脉瘘为先天性畸形，为胚胎期间心肌中血管窦状间隙发育障碍所致。胚胎期，心腔与发育中的冠状动脉和冠状静脉通过窦状间隙相通。正常情况下，窦状间隙将逐渐被压缩呈细小的管道，形成冠脉循环的组成部分。如发育障碍，窦状间隙持续存在，则形成冠状动脉瘘。此外，亦有少部分冠状动脉瘘为医源性，如右室流出道拓宽术、主动脉瓣置换术等心脏手术。根据冠状动脉瘘发生的部位可分为：右冠状动脉瘘、左冠状动脉瘘。根据冠状动脉瘘引流的位置可分为：冠状动脉瘘引流入右心系统，包括右心室、右心房、肺动脉、冠状静脉窦、上腔静脉，其中以右心室较为多见；冠状动脉瘘引流入左心系统，多数为左心室。冠状动脉瘘的血流动力学改变主要取决于瘘口的大小、引流的部位，以及是否合并其他心血管畸形。瘘口越大，引流部位的压力越低，则分流量越多。除瘘入左心室分流发生在舒张期外，其他类型的冠状动脉瘘均呈连续性分流。这是因为，只有左心室在收缩期时压力才高于主动脉，而右心室、心房及静脉内压力均较低。- 受累冠状动脉近端多存在扩张，一般在 6mm 以上。正常冠状动脉主干内径多小于 5mm 。
- 冠状动脉瘘血管走行复杂多变，二维超声不易显示，部分病例可以显示迂曲增宽的冠状动脉直至引流部位。
- 彩色多普勒超声可以显示瘘管、瘘口处血流信号。除瘘入左心室呈舒张期分流外，其他类型的冠状动脉瘘均呈连续性分流，脉冲多普勒超声有助于鉴别。
图 6 彩色多普勒超声示瘘口处花色血流信号（箭头示）本例也提示我们，对于异常血流，我们需要注意其起源、方向、分布、时相、速度、压差以及心脏其他情况，综合分析。[1] 王新房，谢明星.超声心动图学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2009：653-660.
