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该量表是评估前交叉韧带损伤患者重返运动心理准备程度的问卷，共有 12 个问题。
| 项目 | 得分（0 ～ 10） |
| 1. 您对重返运动感到紧张吗？ | |
| 2. 您对运动时不得不考虑膝关节的问题而感到沮丧吗？ | |
| 3. 您运动时感觉放松吗？ | |
| 4. 您对重返运动可能会再次造成韧带损伤而感到恐惧吗？ | |
| 5. 您害怕运动时不小心伤到膝关节吗？ | |
| 6. 您相信膝关节在运动时不会失去控制吗？ | |
| 7. 您相信运动时能够完全不考虑膝关节的问题吗？ | |
| 8. 您相信膝关节能很好地应对承受压力的情况吗？ | |
| 9. 您相信能回到术前的运动水平吗？ | |
| 10. 您有信心在运动中表现出色吗？ | |
| 11. 您认为术后重返运动再次造成韧带损伤的可能性有多大？ | |
| 12. 可能需要再次接受手术和康复治疗的想法会限制您参加运动吗？ | |
| 最终得分 |
