PARTNER 2研究中主动脉瓣置换术后左、右心室的纵向收缩功能｜健心知著
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2024-10-09 07:30
北京
健心知著
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PARTNER 2研究中主动脉瓣置换术后左、右心室的纵向收缩功能
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刘健、孟晓松、彭欣
北京大学人民医院
当前指南推荐对有症状的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者或左心室射血分数（LVEF）< 50% 的无症状重度AS患者进行主动脉瓣置换术（AVR）。然而，LVEF在AVR前识别亚临床左心室收缩功能障碍和AVR后提示左心室收缩功能改善方面缺乏敏感性。既往研究表明，左心室纵向应变（LVLS）在检测和评估AS 患者早期内在心肌收缩功能障碍方面优于LVEF。目前，关于AVR后LVLS的变化及其与外科主动脉置换术（SAVR）或经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后临床结局的关系，尚不明确。
本文对PARTNER 2A研究数据进行分析，探索在重度 AS 和中等手术风险的患者中，从基线到SAVR或TAVR术后30天和1年时的左心室（LV）和右心室（RV）纵向收缩功能变化情况；其次，评估在基线和30天时测量的LV和RV纵向收缩功能及右心室-肺动脉（RV–PA）耦合与5年临床结局的关系。本文于2024年5月发表于European Heart Journal - Cardiovascular Imaging杂志。
本研究纳入PARTNER 2A外科主动脉瓣置换术（SAVR）组（n = 985）和PARTNER 2 SAPIEN 3 登记研究（n = 719）中的患者，这些患者在基线和术后30天及1年时进行了超声心动图检查，评估患者LVLS、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）及RV–PA耦合。超声心动图终点是从基线到AVR术后30天和1年的LVEF、LVLS、TAPSE 和 RV–PA 耦合的变化。主要临床终点是5年随访时的全因死亡、住院和中风的复合终点。次要终点是5年随访时的心源性死亡。
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SAVR后TAPSE和RV–PA耦合显著降低，但TAVR后TAPSE和RV–PA耦合保持稳定。基线时较低的LV LS、TAPSE或RV–PA耦合与5年内全因死亡、住院和中风的复合风险增加相关[LV LS < 15%的调整后风险比（HR）：1.24，95%置信区间（CI）1.05–1.45，P = 0.001；TAPSE < 14 mm：1.44，95% CI 1.21–1.73，P < 0.001；RV–PA耦合 < 0.55 mm/mmHg：1.32，95% CI 1.07–1.63，P = 0.011]。基线时TAPSE降低是5年复合终点最有效的预测指标。基线时LVEF< 50%的患者在SAVR后主要终点风险增加（HR：1.34，95% CI 1.08–1.68，P = 0.009），但TAVR后的主要终点风险不增加（HR：1.12，95% CI 0.88–1.42）。30天时较低的RV–PA耦合与心源性死亡率的相关性最强。
图2：倾向性评分匹配后TAVR与SAVR左心室和右心室收缩功能超声心动图参数比较
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表2：倾向性评分匹配后不同时间点（基线、30天和1年）左心室和右心室收缩功能超声心动图参数比较
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图3：倾向性评分匹配后TAVR与SAVR组在基线、30天和1年时存在超声心动图参数异常的患者比例
表3：基线LVEF < 50%、LVLS < 15%、TAPSE < 14 mm 和RV耦合 < 0.55 mm/mmHg 与 倾向性评分匹配后5年临床结局之间的关联
表4：30天时LVEF < 50%、LVLS < 15%、TAPSE < 14 mm和RV耦合< 0.55 mm/mmHg 与 倾向性评分匹配后5年临床结局之间的关联
图4：未匹配队列中，5年随访时复合终点的Kaplan–Meier曲线
SAVR与RV纵向收缩功能和RV-PA耦合恶化显著有关，而TAVR与此无关。30天时较低的TAPSE和RV–PA耦合与5年随访时较差的临床结局相关。在基线LVEF<50%的患者中，TAVR与较好的5年随访结局相关。
本文是第一项在TAVR与SAVR随机试验和登记研究中报告LVLS数据的研究，分析了接受TAVR或SAVR的患者LVLS和RVLS随时间的变化及其临床影响，是迄今为止该研究方向最大且最全面的超声心动图分析。同时，本研究也存在一定的局限性，由于该分析仅在基线、30天和1年时具有超声心动图数据的患者子集中进行，因此可能存在选择偏移。此外，本研究中使用TAPSE评估右心室纵向收缩功能，若同时考虑径向收缩成分（例如分数面积变化和3D右心室射血分数），可能会对SAVR后整体右心室收缩功能进行更全面的评估。
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