倾听预防之声：中国“非免疫规划疫苗”融资之路，道阻且长

疫苗——公共卫生领域的一颗璀璨明珠、全球公认的最有效且最具成本效益的健康干预措施，为各年龄层和社区的人们带来了健康、经济与社会福祉的多重收获。

确保免疫接种的普及，不仅是提供其他基础卫生保健服务的基石，更是推动全民健康覆盖、实现可持续发展目标的关键所在。随着疫苗技术的日新月异，以及可预防疾病的不断增多，人类的福祉得到了显著提升。然而，要真正从这些进步中获益，离不开对免疫事业的长期投入与坚守。

在中国，疫苗被划分为两大阵营：国家免疫规划（NIP）疫苗与非NIP疫苗。NIP疫苗由政府全额资助，为符合条件的居民筑起一道免费的免疫屏障。而非NIP疫苗，则主要依赖于个人或儿童监护人的自费承担。

放眼全球，这些所谓的“可选”或“自费”疫苗的资助机制可谓五花八门。既有公共卫生计划的庇护，也有私人健康保险的护航，更有国家免疫补贴的助力。值得一提的是，众多低收入与中低收入国家还得到了疫苗联盟（Gavi）与联合国儿童基金会等国际组织的慷慨解囊。

作为中高收入国家的中国，在非NIP疫苗的财政支持上却显得捉襟见肘，主要依赖直接自付。值得注意的是，尽管NIP已涵盖了14种疫苗，但世界卫生组织所推荐的一些关键疫苗，如肺炎球菌结合疫苗（PCV）、人乳头瘤病毒疫苗（HPV）、b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib）及轮状病毒疫苗等，却仍徘徊在NIP的大门之外。

当前，非NIP疫苗的筹资机制导致了其接种覆盖率远未达到理想水平。一项范围审查揭示，Hib疫苗的至少一剂覆盖率虽居榜首（54.9-55.9%），但其他三种疫苗（PCV、HPV、轮状病毒）的覆盖率却不足30%。

显而易见，中国非NIP疫苗的覆盖率不仅远低于世界平均水平，也落后于许多发展中国家。

不仅如此，中国非NIP疫苗的覆盖率还呈现出显著的地域差异。相较于偏远的农村地区，城市地区的接种率明显更高，各省之间的差异甚至高达19倍。从地理分布来看，2017年东部省份的三剂PCV疫苗接种率为2.5%，而中部与西部省份则分别仅为0.6%与0.7%。在上海等东部发达地区，75.8%的5岁以下儿童完成了Hib疫苗的全面接种，而在新疆等高负担的西部地区，这一比例却不足3.0%。

近年来，中国部分省、地级政府已着手利用地方财政预算，对部分非NIP疫苗的免疫接种实施补贴。尽管这些举措在局部地区提升了非NIP疫苗的覆盖率，却无形中加剧了公平性的鸿沟。更为棘手的是，这些补贴计划因疫苗与其他公共卫生项目争夺同一财政资源，而难以获得常规预算的保障。加之——越来越多的证据显示，资源正被重新分配以应对其他日益严峻的医疗保健挑战，如人口老龄化问题。

尽管《2030年免疫议程》与《健康中国2030》均强调了增加政府资金投入、扩大免疫服务范围，以及进一步提升不同人群疫苗接种覆盖率与公平性的必要性，但确保融资资源的策略仍充满不确定性。

面对当前非NIP疫苗融资所遭遇的种种挑战，深入剖析非NIP疫苗的融资方案，对于探寻优化中国免疫规划的潜在解决之道显得尤为关键。然而，尽管国内外关于疫苗筹资的研究与国际经验汗牛充栋，但在中国背景下深入探讨这一问题的实质性分析或定性研究却寥寥无几。

复旦大学公共卫生学院组织了一项研究，致力于阐明非NIP疫苗融资的现状，系统总结其所面临的挑战与机遇，进而提出提升融资绩效的策略。团队期望通过这一研究，能够优化疫苗的效益，为促进人口健康与福祉贡献绵薄之力。结果发表于International Journal for Equity in Health期刊。

doi:10.1186/s12939-024-02282-5

自1978年起，中国正式启动了针对新生儿及六岁以下儿童的疫苗接种计划，初始阶段涵盖了四种关键疫苗：卡介苗、口服脊髓灰质炎病毒疫苗、白喉-破伤风-百日咳（DTP）疫苗以及麻疹疫苗。至2002年，乙型肝炎疫苗被纳入此计划。随后，2008年该计划进一步扩展，新增了甲型肝炎、麻腮风、日本脑炎及脑膜炎球菌AC疫苗，使得疫苗种类增至十四种，有效预防十五种疾病。

近十六年来，国家免疫计划（NIP）并未经历显著的扩展或调整。

该计划主要由国家卫生委员会（NHC）与国家免疫咨询委员会（NIAC）及财政部协同管理。国家卫生健康委员会肩负着基于证据决策的重任，包括NIP的扩展、非NIP疫苗的纳入以及现有NIP疫苗的更新换代。这些决策过程综合考虑了疾病负担、防控重要性、疫苗成本效益、项目融资及公众信心等多重因素。

NIP疫苗与非NIP疫苗均在合格的医疗机构进行接种。其中，NIP疫苗由国家疾控中心统一采购与配送，而非NIP疫苗则由省级疾控中心负责采购。NIP疫苗主要来源于国内生产，而非NIP疫苗则提供了进口与国产两种选择。附录1-2详细列出了这两种疫苗的具体类型、价格及进口与国产比例。

在国家卫生健康委的指导下，非NIP疫苗的管理通过一个综合网络得以实施。

从横向层面来讲，该网络涵盖了各利益相关方：卫生委员会负责监督与协调；疾控中心提供技术支持并处理疫苗采购；疫苗诊所则在指定的合格卫生机构内管理疫苗；资助者提供财务支持，而监管机构（如医疗产品管理局、中国食品药品监督管理局）确保合规性。

自纵向层面出发，治理结构在多个行政政府层面组织，每个机构均承担明确的角色与责任。

图1中国非NIP疫苗组织结构

在2023年7月至12月期间，研究对来自中国五个省份的卫生局、疾病预防控制中心、医疗保险局和财政局的55名利益相关者进行了一系列半结构化的面对面访谈。通过分层抽样选择参与者，访谈主要包括他们参与非NIP疫苗融资的情况、面临的挑战以及提高融资绩效的改进战略。获得知情同意，并采用专题分析对数据进行分析。

为了确保对中国疫苗融资的全面了解，团队首先确定了样本点，并从四个地理区域中选择了五个省份：广东（南部）、湖北（中部）、四川和云南（西部）以及辽宁（东北部）。在西部地区，团队增加了云南作为一个额外的省份，以便更细致地了解其不同少数民族社区的免疫实践。选择这些省份的因素包括经济指标、地理位置和当地免疫政策。在确定样本点后，团队按照中国三级疫苗接种管理体系，在每个省随机选择一个市和一个县。

表1内容分析流程示例

本研究采用严格筛选的受访者样本，确保研究过程的规范性与数据的可靠性。所有受访者均经过预先筛选并确认参与，研究过程中未出现中途退出或重复访谈的情况。最终，本研究共完成55位知情受访者的深度访谈，样本构成如下：

该样本结构确保了研究数据的代表性与全面性。

中国非NIP疫苗的主要资金来源如下：

（1）直接自付；

（2）专项资金支付的政府财政支持；

（3）政府管理的城镇职工基本医疗保险（UEBMI）基本医疗保险计划的私人医疗储蓄账户（PMSA）；

（4）私营公司提供的商业医疗保险；

（5）其他外部资金。

表2根据访谈结果总结了这些疫苗筹资机制的特点。

表2中国目前疫苗融资机制的特点

通过访谈分析，五种融资渠道在覆盖范围上呈现出显著差异。自费支付作为主导支付模式，为疫苗接种者提供了灵活的选择空间，使其能够根据居民需求选择适宜的疫苗种类，从而实现了最广泛的疫苗类型覆盖和人群覆盖。

疫苗接种服务费标准为15-25元人民币（按1:7汇率折算约合2.1-3.6美元），由接种者自行承担。该费用约占中国居民日均消费支出（约107元人民币或15.2美元）的4.2%-7.1%。鉴于每次接种均需支付此项费用，累计支出将呈现显著增长态势。

政府资助项目在疫苗种类（如HPV疫苗、流感疫苗、肺炎球菌疫苗等）和适用人群方面设有特定限制。地方政府计划为这些疫苗提供免费接种服务，部分地区还承担了疫苗接种服务费用。

中国的UEBMI由PSMA和社会风险统筹账户（SPA）提供资金。截至2023年，全民医保参保人数约为3.7亿人，人均基金收入近6181.8元（833.1美元）。目前，在少数省份，只有UEBMI的PSMA被允许支付非NIP疫苗。2021年后，UEBMI的PSMA仅包括员工缴费，实际上没有资金汇集。

随后，进一步从公平、有效性和效率、问责制和可持续性四个方面总结了与会者对中国主要卫生筹资机制的看法，详细结果见表3。

不难看出，自费支付机制在公平性和可持续性方面存在显著缺陷，尽管能够提供即时性的服务机会，但其高昂的财务门槛构成了重大障碍。政府财政资金通过定向支持的方式，具备较强的问责机制和促进公平的潜力，然而，其可持续性因过度依赖政府投入而存在不确定性。基本医疗保险体系则提供了一个相对公平且适度可持续的解决方案，尽管其实施效果与保险制度的稳定性及覆盖范围密切相关。各类资金来源在支持疫苗供应方面均展现出独特的优势与局限性，这些因素共同决定了其在整体有效性上的差异。

表3覆盖率摘要和与会者对疫苗筹资机制的看法

表4中总结和展示了挑战和机遇的主要结果。

表4中国非NIP疫苗融资面临的挑战和机遇

现有融资机制面临的挑战

①支付费用

主要挑战在于非NIP疫苗价格高，而依赖单一供应商的疫苗价格较高。

如此高的价格，可能会抑制中国市场对非NIP疫苗的需求。

“非NIP疫苗的成本昂贵。例如，带状疱疹疫苗每剂价格为1598元（228美元），而九价HPV疫苗每剂价格为1298元（185美元）。像进口的13价PCV疫苗和五价疫苗之类的疫苗，价格也很高。不过，由于近些年对新冠疫苗的普及和宣传教育，居民越来越意识到非NIP疫苗的重要性，许多人虽然也认为价格更高，但接受程度更高，至少不再有抵抗力。”（来自省卫生委员会的12号受访者）。

②政府财政支持

在作出补贴公共卫生项目（包括疫苗接种项目）的决定时，区域财政能力是最重要的因素。由于中国实行省、市、县（区）三级行政分级制度。这种结构导致各级人口规模和行政负担各不相同，省和市通常比区和县拥有更多的财政资源。因此，财政富裕的地区可以选择分配地方财政资源，以覆盖某些类型的非NIP疫苗。这种地方支持不仅可有力维护公共卫生，而且有助于建立群体免疫，从而减少社区内疾病传播的风险，减轻与疾病有关的经济风险。

这种筹资方式的主要挑战是财政投入的不稳定和潜在的不平等。一方面，为这些倡议提供资金要视财政能力而定，因此可能在某一年提供财政支助，但如果经济情况恶化，随后几年就会减少或撤回财政支助。此外，随着公众意识的提高，由于越来越多的人接种疫苗，需要增加财政资源来补贴疫苗接种项目。

“现在纯粹是地方政策支持，主要考虑的是今年能否实现平衡。如果团队去年支撑了46万元（65714.2美元），今年继续支撑，可能需要90万元（128571.4美元）。如果继续下去，可能是人们的知晓率会更高，对投入资金的压力会很麻烦。如果没有资金余额，可能就做不到。团队最担心的是这种可持续性。”（市财政局7号受访者）。

“金融部门很难保证可持续性。例如，在今年接种流感疫苗后，公众可能会提出疑问，为什么他们去年接种了流感疫苗，而今年没有接种。此外，人们得到免费的流感疫苗，但也想免费的PCV，所以投资太大了。”（省财政局19号受访者）。

另一方面，这种做法可能会导致地区差异或“竞争至上”效应。鉴于中国信息披露的透明度，政府可能会遇到来自绩效评估的压力，这可能促使其他地区考虑增加对类似财政项目的投资。虽然这一机制总体上改善了经济发达城市的疫苗接种情况，但财政资源有限的地区却落后了。

“城市之间将出现追赶效应。例如，如果一个城市开始免费接种流感疫苗，邻近的另一个城市可能会感到压力，并考虑采取类似的疫苗接种计划。如果一个城市连续两年继续这个项目，另一个城市可能不得不安排这样的项目。”（省财政局13号受访者）。

③基本医疗保险

目前，基本医疗保险相关法律法规是其参与非NIP疫苗筹资的主要制约因素。疫苗属于公共卫生领域的预防性服务，因此不属于基本医疗保险统筹基金的支付范围。此外，对于UEBMI的PMSA，有严格的管理条例，在大多数地区禁止使用这些帐户进行疫苗接种。

“现在的情况是，根据中国权威法律，基本医疗保险不包括应由公共卫生部门承担的费用。疫苗通常被认为属于公共卫生领域。基本医疗保险最初的目的是保障基本医疗，社会保险法是人大通过的，团队必须遵守法律。”（来自省医疗保险局的受访者5）。

关于支付过程，健康保险覆盖的基本标准概括在三个关键目录中：药品、诊断和治疗器械，以及医疗服务设施。这些目录中没有的服务或产品不符合通过基本医疗保险基金报销的资格。目前的条例规定，疫苗不包括在上述目录中，从而使它们没有资格获得覆盖。

“医保支付的基准是我介绍的三大目录，如果这个东西不在三大目录里，医保基金就不能按规定支付。”（来自县医保局的受访者41）。

“目前，医疗保险的所有事项都在国家集中管理之下，各省和直辖市没有权力。团队只能按照国家政策去执行。”（来自省医疗保险局的受访者5）。

除了在短期内难以修改法律规定外，健康保险基金的管理人员还优先考虑保健治疗保障，在资金有盈余时不投资于预防服务。

“从个人角度来看，需要抓住主要矛盾。首先需要的是确保门诊、住院、急诊患者得到保障，在资金保障和持续的情况下，可以不断提高报销水平，减轻患者就医负担。将预防措施纳入医疗保险可能是下一个阶段。然而，在考虑下一阶段之前，团队必须首先充分满足基本要求。”（市医疗保险局的受访者35）

④商业医疗保险

受访者指出，目前中国商业保险对非NIP疫苗的参与不足。在私营市场，商业保险主要侧重于基本保健需求，如重大疾病、癌症、住院和门诊服务，提供疫苗报销的产品选择有限。

“商业保险是否支付疫苗取决于保费和具体条款。大多数商业保险包括一些重大疾病和一些基本健康保险目录之外的补充报销。”（来自省医疗保险局的受访者7）。

不仅如此，报销疫苗接种的综合商业保险计划通常有较高的保费，需要考虑其可承受性。这些保险计划可能仅限于涵盖特定类型的疫苗，并在每个保险期内设定年度限额。

“市场上很少有商业保险对疫苗进行报销，即使有，保险费也很高。团队大多数人仍然依靠基本医疗保险。”（市医保局33号受访者）。

现有融资机制中的机遇

①支付费用

近年来，人口对非NIP疫苗的认识和接受程度有所提高，导致疫苗接种需求增加。由于新生儿数量的减少和国内企业疫苗技术的进步，中国非NIP疫苗市场的竞争日益激烈。

为了获得更大的市场份额，一些国内公司降低了疫苗价格。例如，中国医药集团在部分地区将流感疫苗的价格降至100元（14.2美元）以下，促使科华、华兰生物、康西诺等国内其他公司也降低了四价流感疫苗的价格。

较低的价格提高了疫苗的可负担性，从而有可能改善各区域疫苗覆盖的公平性。可惜的是，非NIP疫苗的资金支持方面仍然存在不平等现象，以自费支付为主要方式。

②基本医疗保险

最重要的政策变化是，直系亲属，包括配偶、父母和子女，也可以使用投保雇员的个人医疗保险在指定机构支付医疗费用，即“互助机制”。

传统上，UEBMI覆盖的人口是目前就业或退休的工人，不包括儿童和青少年。另外，个人账户余额主要集中在年轻人中，而老年人的账户结余率和金额相对较低。

还有一点不可不提——儿童是接种非NIP疫苗的主要群体，但恰恰是他们，没有保险来支付费用。现在，在互助机制实施后，南京、苏州等部分地区进行了相应的调整，允许参保人员使用PMSA为自己和家人支付非NIP疫苗费用。家庭内部的互助和共同支付制度有助于有效利用剩余资金，以满足家庭成员的疫苗接种需求。

③财政支持

在财政支持的预防接种项目中，由于疫苗接种目标明确，包括年龄、性别、居住条件等，可以明确预测购买数量。随着政府组织的疫苗接种运动的增加，预计疫苗接种的需求将迅速增加，从而加快大规模采购的步伐。

为了在如此大的市场竞争中取得成功，诸多公司选择降低价格。例如，广东省为12-14岁的中学女生采购了130多万剂二价HPV疫苗，于2023年投放接种。国内同一厂家生产的疫苗，从自付市场售价339元（48.4美元）/剂，降至116元（16.5美元）/剂，降幅近65%。在其他地区，免费疫苗接种项目的价格谈判也取得了类似的成功，例如PCV和流感疫苗。

这些实践证明，大规模集中采购和竞争性招标规则有助于实现非NIP疫苗的高效采购。

“在直接采购期间，非NIP疫苗一般在全国范围内保持统一价格，降价空间极小。在谈判中，制造商表示，如果一个省份降低价格，可能会引发全国性的连锁反应，导致全国范围内的价格波动。因此，实现降价变得具有挑战性。”（省医疗保险局27号受访者）。

“我听说广东、江苏等省在实施区域免费免疫规划时，PCV疫苗和其他疫苗的价格都能谈判得更低，这说明还有价格谈判的空间。或许团队可以借鉴药品集中采购的经验。”（省医疗保险局23号受访者）。

部分地区不组织疫苗采购，而是对某些疫苗实行政府补贴。这一策略还可以激励目标人群接种疫苗。例如，四川省为符合条件的13-14岁女童接种二价和四价人乳头瘤病毒疫苗，给予每人600元（85.7美元）的固定补贴。南京市免费提供政府直接采购的二价HPV疫苗，而对其他价HPV疫苗提供492元（70.2美元）的固定补贴。

“一些地区还通过补贴的方式进行支持，既能起到疫苗的保护作用，也能在一定程度上减轻资金压力。成都市对13-14岁学生的HPV疫苗接种补贴为每人600元（85.7美元），补贴由市、县、区财政共同承担。绵阳市也采取了类似的政策。”（来自市医疗保险局的受访者11）。

③其他基金

慈善协会、医院、妇联等组织开展了各种慈善活动。捐助者承担了疫苗的费用，鼓励更多人接种HPV疫苗，并开展了宣传和教育活动，提高了社区的认识。

非NIP疫苗的资金来源主要涵盖自费支付、政府财政拨款、医疗保险以及其他外部资金支持。这四大资金来源在疫苗类型覆盖、成本承担及目标人群定位上呈现出显著差异，各自面临着独特的挑战与机遇。自费支付方面，高昂的个人负担仍是实现疫苗公平接种的主要障碍，然而市场竞争的加剧有效降低了疫苗价格，提升了疫苗的可及性。

政府层面，尽管对疫苗接种的承诺持续增强，但地方财政在支持免费疫苗接种计划时，仍需应对可持续性及地区差异带来的挑战。不过，政府主导的集中采购策略显著降低了疫苗价格，减轻了财政压力。

在医疗保险领域，尽管基本医疗保险在疫苗支付方面受到法律限制，商业保险的选择也相对有限，但私人医疗储蓄账户及互助机制为疫苗支付提供了新的解决方案。虽然外部资金支持的范围和影响力有限，但其在提升疫苗接种意识及社会关注度方面取得了显著成效。

本研究首次系统性地探讨了中国非国家免疫规划（NIP）疫苗的融资模式及其发展现状。研究揭示，当前中国非NIP疫苗的资金来源主要依赖于个人自费，这一模式不仅未能充分发挥疫苗的公共卫生效益，且在公平性方面存在显著缺陷。

本研究亦揭示了优化非NIP疫苗筹资策略的若干契机。其中关键的一条是，允许城乡居民基本医疗保险（UEBMI）的个人账户（PSMA）用于支付非NIP疫苗费用，以及构建家庭成员间PSMA互助机制，均为颇具前景的路径。而某些获得财政支持的项目中，疫苗价格显著下降，验证了集中采购的可行性。

这一现象进一步表明，筹资模式的变革能够重塑采购策略，增强价格谈判的议价能力，从而实现更为经济的采购价格。基于上述洞察，团队提出了在IA20230框架下聚焦的两个关键战略领域：

(1)确保资源充足且可预测；

(2)优化公共财政管理。

关于第一个战略领域，首要任务是在国家层面倡导并设计筹资策略，优先覆盖那些具有坚实证据基础的疫苗。强有力的经济评估工具，如疫苗财务价值评估（FVVA），提供了一种综合考量人口统计、医疗保健能力及竞争优先事项的方法，可为政府决策提供支持。同时，资金来源的多元化亦很重要，这包括深化地方财政与医疗保险的参与。就地方财政而言，近期研究评估了流感疫苗的三种筹资策略，结果显示，涉及个人、中央及地方财政的多方成本分担模式，能够减轻各利益相关者的经济负担，并提升卫生绩效。

关于健康保险，全球范围内，疫苗常被纳入各类政府及私人保险计划。例如，美国要求保险计划覆盖所有由疾病控制与预防中心（CDC）推荐的疫苗。鉴于疫苗接种能够显著减少未来医疗支出，节约医疗保险基金，并提升基金使用效率，深化对现有立法的讨论或大有裨益。参照现行药品报销政策，亦可针对不同疫苗设定差异化的报销比例。

现如今，中国正积极推动个人账户（PMSA）家庭成员互助政策，扩大PMSA支付范围至选定的非NIP疫苗，此举或将为筹资策略带来新的突破。

那么，在第二个领域，团队应着重关注两大核心任务：其一，优化疫苗需求预测与预算编制机制；其二，构建创新融资模式。实践证明，通过保证数量的集中采购，是一种行之有效的需求预测、预算编制及采购策略。某些地方财政计划已成功利用大量稳定的采购量，在价格谈判中实现了疫苗价格的显著降低。

世界范围内，集中采购被广泛认可为解决疫苗市场供应链风险的有效需求侧策略，如需求分散、单位产品成本高企、预测不准确或延迟以及供应规划等问题。这一策略通常在超国家实体（如泛美卫生组织、联合国儿童基金会、疫苗联盟、海湾合作委员会集团采购方案）内实施，通过整合预测需求并利用规模经济效应，实现显著效益。以美国为例，其疫苗采购组根据产品忠诚度基准获得疫苗折扣定价，该基准是指制造商产品线的一定比例。

另一个值得借鉴的案例是，中低收入国家针对肺炎球菌结合疫苗（PCV）的预先市场承诺（AMC）。

由于PCV的高成本和有限供应，其在资源受限环境中的使用受到限制。为解决这一难题，全球疫苗和免疫联盟与世卫组织于2009年联合实施了AMC，通过降低价格确保了有保障的剂量数量。这一安排不仅为制造商提供了财务稳定性，使其能够扩大产量并发展分销网络，还巧妙地整合了公共与私人捐助者的资源，以谈判出更为有利的条件。

理想的医疗服务融资体系应确保资金资源的充足性、及时性和可靠性，同时以较低的管理成本实现更广泛的福利覆盖。当前，中国非国家免疫规划（NIP）疫苗的融资机制过度依赖个人自付，未能充分发挥疫苗的社会效益，导致疫苗覆盖率存在显著的不公平性。因此，亟需制定并实施一系列协调一致的政策措施，通过多元化筹资渠道、创新融资模式以及优化非NIP疫苗的公共资金管理，以实现更高效、更公平的疫苗覆盖目标。