为贯彻落实《国家卫生健康委员会办公厅 国家中医药管理局综合司关于开展失能老年人健康服务行动的通知》，省卫生健康委组织制定了《浙江省失能老年人健康服务行动实施方案》，从2024年起，在全省组织开展失能老年人健康服务行动。
辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人。居家失能老年人信息根据民政部门或长期护理保险评估机构评估结果确认。
服务主体为具备服务能力的医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级及以下医院、护理院（中心、站）、康复医疗机构、医养结合机构中的医疗机构等。各地可结合实际，以具备资质和能力的医生、护士、康复师、社区志愿者等共同参与的团队形式提供服务。对入住养老机构的失能老年人，由与养老机构签约的医疗卫生机构提供相关健康服务。
各类医疗卫生机构应组建服务团队，为辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人，提供“四个一”健康服务，即确定一个家庭健康顾问、开展一次上门健康服务需求评估、制定一份健康服务计划、提供一趟上门健康管理。
（一）确定一个家庭健康顾问。为每位失能老年人确定家庭健康顾问，通过电话、微信、短信等方式，定期主动联系失能老年人或其监护人，推送有针对性的健康信息，对失能老年人及监护人提出的健康咨询及时予以指导。
（二）开展一次上门健康服务需求评估。提供生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及健康服务需求调查，完成每年一次上门健康服务需求评估。
（三）制定一份健康服务计划。结合老年人失能等级、健康服务需求评估及家庭环境等因素，为居家失能老年人制定健康服务计划。包括并不限于健康教育、居家健康管理、居家健康指导；根据医疗护理需要，帮助转诊到医疗机构就诊或建立家庭病床，或通过家庭医生、“浙里护理”等途径申请上门医疗护理服务；向需要转由医养结合机构照护的失能老年人或其照护者提供入住建议和相关便利服务；对符合长期护理保险政策人员，提供相应途径，指导申请长期护理保险待遇。
（四）提供一趟上门健康管理。提供血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等服务。
（一）居家失能老年人健康服务和老年健康与医养结合服务项目相结合，每年2次。第一次须全面完成“四个一”的健康服务，原则上第二次以上门健康服务为主，两次服务间隔时间在3个月以上。“健康服务行动”优先满足居家重度失能老年人的申请，年度服务人数原则上不少于上年度。
（二）服务团队提供上门健康服务时，应至少有2名工作人员一同前往。提供上门服务时，应有具备完全民事行为能力的失能老年人监护人、照护者或亲属等在场，依法保障失能老年人合法权益。鼓励医疗卫生机构根据需要为服务团队购买人身意外伤害险等。
文件对信息管理、资金管理、工作要求作了明确规定。
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来源：省卫生健康委官网
排版：张文
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