2024 CSCO | 蔡三军教授：结直肠癌早诊早治与免疫治疗的临床进展与挑战
学术
健康
2024-10-29 17:31
上海
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结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。2020年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位，其中2020年新发病例55.5万，死亡病例28.6万。2024年9月25-29日，第27届全国临床肿瘤学大会暨2024年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会在厦门盛大召开。会议期间，医会宝特邀复旦大学附属肿瘤医院蔡三军教授分享了结直肠癌早诊早治与免疫治疗的临床进展与挑战。⬇点击下方视频⬇
结直肠癌的早诊早治对于治疗及预后具有重要意义，对此您有哪些建议可以分享给我们？
大肠肿瘤的早期诊断和早期治疗具有极其重要的意义。美国的一项研究表明，通过筛查普查，发现的早期大肠癌患者的比例显著增加。这种全面筛查的措施不仅有效提高了大肠癌的5年生存率，还显著降低了发病率和死亡率。具体而言，筛查普查可以使大肠癌的发病率减少约50%，死亡率降低同样接近50%，而5年生存率则提高了约15%。因此，筛查普查是早诊早治的关键手段。
通过筛查发现的肿瘤中，约50%属于早期（I期）大肠癌，而I期患者的5年生存率高达90%以上。这极大地改善了整体的5年生存率。此外，上海的一项研究也表明，通过筛查发现的大肠癌患者，其5年生存率比普通患者高出20多个百分点。因此，早诊早治在肿瘤防治中至关重要，具有不可替代的价值。
免疫治疗发展迅速，在围手术期治疗方面，免疫治疗对于结直肠癌患者有怎样的获益？
总体来说该研究应该说是国际上第一项随机临床实验，填补了空白。我相信未来的指南也会引用，也希望这个研究能够改变中国当前普遍还在使用延长抗凝的现状，能规范参照指南，目前在欧美国家延长抗凝治疗的比例非常低，更符合指南。希望RIGHT研究能起到推动作用，规范国内延长抗凝，避免常规尤其是大范围应用。
客观来说，免疫治疗在10年前几乎未能展现出显著的价值，尽管讨论已久，但直到最近几年，免疫治疗在结直肠癌领域取得了重大突破。以结肠癌和直肠癌的新辅助免疫治疗为例，对于微卫星不稳定（MSI-H）的患者，这类患者约占所有大肠癌患者的10%。通过单药免疫治疗，这部分患者的完全病理缓解率（PCR）可高达60%。换句话说，经过仅仅三个月左右的治疗，60%的患者病灶完全消失，这一结果具有重大意义。然而，微卫星不稳定的患者仅占大肠癌患者的5%-10%，剩余的90%-95%的患者属于微卫星稳定型（MSS）。过去，对于这些MSS患者，传统的放疗加化疗或单纯化疗的效果有限。例如，直肠癌的新辅助放化疗的最高PCR仅在25%-35%之间。而根据我们医院TORCH研究的最新结果，放化免联合治疗将直肠癌患者的CR率提升至56%。这一结果非常振奋人心，意味着通过新辅助的放化免治疗，超过一半的直肠癌患者可以实现完全消退。
由复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心主任任章真教授、大肠外1科主任徐烨教授牵头的一项多中心临床研究（TORCH研究）[1]证实，通过“短程放疗联合化疗、免疫治疗的全程新辅助治疗（iTNT）”方案，可有效提升局部晚期直肠癌退缩疗效，肿瘤完全缓解率超过50%，有望成为局部晚期直肠癌患者实现“保肛”治疗的新选择。
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此外，将放化免治疗应用于微卫星稳定的结肠癌患者上，同样取得了显著成果，CR率超过40%。因此，总结来看，免疫治疗结合放化疗在结肠癌和直肠癌的治疗中取得了巨大的进展，并在临床上展现出重要的价值。
随着研究的深入，辅助和新辅助放化疗已逐渐成为结直肠癌的热点领域，您对此有哪些展望和期待？
总体来说该研究应该说是国际上第一项随机临床实验，填补了空白。我相信未来的指南也会引用，也希望这个研究能够改变中国当前普遍还在使用延长抗凝的现状，能规范参照指南，目前在欧美国家延长抗凝治疗的比例非常低，更符合指南。希望RIGHT研究能起到推动作用，规范国内延长抗凝，避免常规尤其是大范围应用。
免疫治疗结合放化免治疗在直肠癌和结肠癌领域已经取得了显著的进展，但在临床应用中仍面临一些关键挑战。首先，即便是在最顶尖的医院，目前仍有一个重要的问题亟待解决——所有患者在术前都需要进行微卫星不稳定性（MSI）的检测，以指导个体化治疗。然而，尽管我们所在的医院已经在推行这一检测，但目前仍未能覆盖所有患者。这意味着部分病人在接受治疗前，仍无法通过微卫星不稳检测来获取最佳的治疗方案指导。其次，尽管检测出患者的微卫星状态后，我们已经明确了新辅助治疗的标准，但在临床实践中能否及时为所有患者提供最优化的治疗方案仍存在困难。这些现实问题表明，虽然已有的研究结果清楚显示了免疫治疗和放化疗结合的巨大临床价值，但要将这些成果全面落实到每一位患者的治疗中，还有不少工作要做。尽管如此，随着临床技术的进步和规范的推广，这些挑战终将被克服。我们有理由相信，免疫治疗与放化免结合的治疗模式将在不久的将来广泛应用于每一位患者的临床治疗中。![]( "undefined")
蔡三军 教授
复旦大学附属肿瘤医院
大肠多学科首席专家
中国抗癌协会大肠癌专委会前任主任委员
声明：本文由医会宝编辑部根据蔡三军教授采访内容整理，仅用于交流学习，未经授权禁止转载！
参考文献：
[1]Xia F, Wang Y, Wang H, et al. Randomized phase ii trial of immunotherapy-based total neoadjuvant therapy for proficient mismatch repair or microsatellite stable locally advanced rectal cancer (torch)[J]. Journal of Clinical Oncology, 2024, 42(28): 3308-3318.
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