【麻海新知】分娩期间硬膜外镇痛与孕产妇危重症发病率的关系

健康科学 2024-07-22 06:02 上海

背景

孕产妇危重症（severe maternal morbidity, SMM）发病率的增加是紧迫的全球性问题，严重损害了母婴健康。SMM被视为孕产妇死亡风险增加的风向标，可为及时采取干预措施提供重要参考。

硬膜外镇痛因其有利的生理效应适用于SMM风险较高的孕妇，并能在紧急情况下提供快速麻醉。虽然早产妇女罹患SMM的风险也较高，但目前很少被推荐单独使用硬膜外镇痛。过去的观察性研究提示分娩期硬膜外镇痛对预防SMM有益，但证据基础有限。目前尚不清楚硬膜外镇痛是否还有其他优势，可能会由此影响医患双方的决策。

在这项对苏格兰13 年间所有分娩进行的基于人群的队列分析中，研究者评估了分娩时使用硬膜外镇痛与SMM 的效应关系。此外还探讨了该效应对SMM 风险较高的孕妇和早产妇女的影响是否更为明显。相关研究结果于2024年5月22日发表在BMJ杂志。

方法

研究方法根据《加强流行病学中观察性研究的报告》（STROBE）指南设计。

数据来源和研究对象

研究者联系整合了苏格兰发病记录-2（SMR02）、苏格兰发病记录-1（SMR01）、苏格兰出生记录、苏格兰国家记录、苏格兰死产婴儿死亡调查和苏格兰重症监护协会审计小组等六个数据库的相关资料。

纳入和排除标准

纳入苏格兰2007 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日间妊娠期在 24+0 周至 42+6 周之间的所有产妇。

排除上述日期之后的分娩，以消除COVID-19大流行可能造成的混杂影响；排除未记录分娩方式、婴儿身份或分娩镇痛数据的产妇；排除择期剖宫产的产妇。

硬膜外镇痛

分娩过程中的硬膜外镇痛定义为：在分娩过程中的任何时间进行的常规腰段硬膜外麻醉。腰硬联合麻醉在SMR02 中被归类为腰麻，且仅占分娩期间椎管内麻醉的 1%。由于麻醉干预的记录是分级的，无法确定腰麻或全身麻醉的妇女是否在较早的时候也进行了硬膜外镇痛，约有 5%的产妇会由硬膜外镇痛转为腰麻或全身麻醉。

结局

主要结局是SMM，根据美国 CDC 的 SMM 标准，SMM 的定义是 21 种情况中≥1 种情况的复合结局，或危重症入院。从分娩到产后 42 天发生其中任一种情况均认为发生 SMM。

次要结局旨在了解更严重的疾病的发病率，包括CDC 列举的21 种病情中≥1 种导致进入重症监护（SMM +重症监护），以及从分娩到产后 42 天诊断的呼吸系统发病情况。

混杂因素和分析中使用的其他变量

在探索性分析中，研究者评估了相关性是否因硬膜外镇痛的医学指征的存在和孕龄而不同。其医学指征定义为分娩日前确诊的任何严重的心血管或呼吸系统疾病、先兆子痫、既往剖宫产、臀先露、多胎妊娠以及病态肥胖（BMI≥40），且无硬膜外置管的禁忌证。

结果

研究对象和基线特征

2007 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间有 567216 名产妇在苏格兰分娩，早产占7.0%。22.0%的产妇接受了硬膜外镇痛。在有医学指征的产妇中， 24.6%的人接受了硬膜外镇痛。在分娩过程中接受硬膜外镇痛的产妇中更多是初产妇、贫困程度较低人群、曾经吸烟或不吸烟、正在接受引产、在产科病房分娩、多胞胎、合并症≥1种、婴儿出生体重较大以及手术分娩。0.43%的产妇出现了SMM（表1），在有硬膜外镇痛医学指征的产妇（1.06%）和早产产妇（1.47%）中更常见。

表1 全队列所有结局事件和校正后的相对危险度

SMM的时间趋势

SMM（无论硬膜外镇痛情况如何）的总体发病率每年都没有变化（每年的RR 1.00，95% CI 0.99~1.02，P=0.7）。

硬膜外镇痛与SMM及相关结局之间的关系

分娩期硬膜外镇痛可降低SMM（校正后RR 0.65，95% CI 0.50~0.85）、SMM +重症监护入院率（0.46，0.29~0.73）和呼吸系统发病率（0.42，0.16~1.15），但最后一项的置信区间较宽，说服力有限（表1）。

在亚组分析中，有硬膜外镇痛医学指征的妇女（0.50，0.34~0.72）与无医学指征的妇女（0.67，0.43~1.03）相比，前者硬膜外镇痛与 SMM 风险降低的相关性更大（P<0.001）（表2）。同样，接受硬膜外镇痛且早产的产妇（0.53，0.37~0.76）与足月或足月后分娩的产妇（1.09，0.98~1.21）相比，前者SMM 的风险降幅更大（P<0.001）。有医学指征且早产的产妇（0.36，0.24~0.53）较无医学指征且足月或足月后分娩的产妇（1.14，0.99~1.31） SMM 的风险降幅更大（P<0.001）（表 2）。在整个队列以及具有医学指征的产妇中，随着出生胎龄的减小，硬膜外镇痛的 SMM 风险降低更为明显（图1）。

表2 有或无医学指征的产妇、早产与足月/过期产妇结局事件的比较

图1全队列、有/无医学指征产妇的SMM与孕龄之间的关系

结果的稳健性和敏感性分析

E 值表明，研究结果不可能完全是由于残余混杂因素造成的。硬膜外镇痛与所有早产类别的SMM风险降低有关：极早产（<28周）（0.36，0.21~0.62）、早产（28~32周）（0.48，0.32~0.72）和中晚期早产（32~37周）（0.71，0.56~0.88）。无论早产的原因是自发的还是人为的，这种效应都是稳健的。完整病例数据集和未估算的数据集也显示了类似的结果。

结论

分娩过程使用硬膜外镇痛与全部产妇群体中SMM 风险降低 35%相关，对有硬膜外镇痛医学指征和早产的产妇效果更明显。针对所有产妇，特别是最高风险等级的群体，增加在分娩过程中接受硬膜外镇痛的机会，可改善其健康状况。

述评

硬膜外镇痛是分娩镇痛的首选方法之一，效果明确、安全可靠，带来的益处广为人知，WHO早已在指南中推荐有意愿的产妇使用。围产期母婴安全是分娩镇痛的关注重点，而SMM可严重威胁母婴健康，但硬膜外镇痛与SMM发生率之间的关系鲜有关注。2022年美国的一项横断面调查提示使用椎管内镇痛与 SMM 风险降低 14% 有关，但仅局限于阴道分娩，对产妇数据的记录也未追踪至分娩后42天。

本文报道的研究是基于当地13年间超过56万例产妇的数据开展的队列研究，有力充实了这一领域的临床证据。结果同样提示分娩期硬膜外镇痛可显著降低SMM 风险，此外还可降低 SMM 且入住重症监护病房的风险。患有严重心肺疾病、先兆子痫、胎位异常、多胎以及病态肥胖等情况的产妇和早产孕妇，其慢性疾病加重、产科相关并发症、大出血和手术并发症等不良事件的风险也会增加，分娩时采取硬膜外镇痛对上述人群更具有保护作用。这些结果为降低 SMM 和孕产妇死亡率提供了可行的思路。

该研究方案相较于既往的研究，其特点有：纳入的产妇妊娠周期跨度大，从孕24+0周～42+6周；对SMM的观察时间更长，涵盖了整个产褥期，避免了遗漏；美国CDC的SMM定义未能涵盖所有SMM事件，研究者进行了补充调整，并将入住重症监护病房作为指征之一；对产后出血仅纳入需入住重症监护病房的情况，避免了大出血时可能会使用其他形式的麻醉，导致对硬膜外镇痛组产生有利结果的偏倚；为避免新冠病毒感染对呼吸系统的影响，排除了2020年以后的产妇，提高了SMM诊断的准确性。

硬膜外镇痛减少SMM风险的机制可能包括：这类产妇群体在围产期接受了更严密的生命体征监护，加强了输液管理，良好的镇痛减弱了应激反应，避免了其他麻醉方式可能造成的不利影响，以及能更快地升级其他产科干预，从本质上提高了处理不良事件的能力。上述推测还有待进一步的研究证实。

该研究也存在少许局限和不足。亚组分析的数据表明，对于足月/过期分娩的产妇和没有医学指征的产妇使用硬膜外镇痛并未降低SMM风险（数据详见表2），并且上述人群占研究总人数的多数（足月/过期产妇占93%，无医学指征且足月/过期产妇占69%），作者未在文中予以特别说明，可能会让读者误会甚至对临床实践造成误导，需注意对非高风险产妇过度开展硬膜外镇痛无法在降低SMM风险方面获益。另外，研究中缺乏对全身阿片类药物使用和分娩期间血流动力学指标的分析，可能会在阐明硬膜外镇痛降低SMM风险的机制时，缺乏有力的证据支持。硬膜外镇痛有减少呼吸系统疾病发病率的趋势，尽管排除了新冠病毒的干扰，但因病例过少，缺乏统计学意义，需要进一步扩大研究。

总之，研究结果证明了向高风险产妇推荐硬膜外镇痛的正确性，而如何在实践中推广应用，让此类人群获益是将要面临的挑战。本文报道硬膜外镇痛在苏格兰的使用率为22%，我国自2018年官方启动分娩镇痛试点以来，部分试点医院的比例已达到五成以上，但在全国范围的普及率仍在三成左右。减少硬膜外镇痛在公众中的信息差，消除长久以来对分娩过程、母婴健康影响的误解，让不同地域、不同背景的产妇享有公平获得硬膜外镇痛的机会并能做出知情同意的决策，或将有助于该技术的普及和SMM风险的降低。

编译：张程程

述评：潘科

原始文献：

Kearns RJ, Kyzayeva A, Halliday LOE, Lawlor DA, Shaw M, Nelson SM. Epidural analgesia during labour and severe maternal morbidity: population based study. BMJ. 2024;385:e077190. doi: 10.1136/bmj-2023-077190.