【学术分享】塞内加尔医疗卫生体系建设

塞内加尔医疗卫生体系建设

王耀雪 张露微

西安外国语大学欧洲学院

摘要：本文依托医疗“不可能三角”理论，讨论塞内加尔医疗卫生体系建设的成就和困境。塞内加尔政府在医疗卫生体系建设前期着眼于降低医疗价格和改善医疗服务，后期重视提高医疗质量，总体上增加了医疗资源，改善了医疗状况，同时催生了民间平行医药市场、军医服务和多方人道主义援助等形式，在多方共同努力下取得了一定的成就。然而，该国医疗体系建设近年来也面临着困境。由于国家财政收入和国家能力不足，其医疗设备和医护人员依然短缺，尖锐的供需矛盾使医疗价格不断上涨。监管缺失也造成了医疗腐败，医疗质量难以保障。基于此，塞内加尔需要继续发展实业，增加国家财政收入，制定更加长远的公共卫生政策，并加强医疗卫生监管。

关键词：塞内加尔；医疗卫生体系建设；医疗“不可能三角”

非洲大陆疾病种类繁多，这些疾病严重威胁着非洲甚至世界人民的健康。学界对非洲医疗史的研究起源于20世纪70年代，主要分为疾病与非洲经济的关系、殖民主义与非洲疾病的关系、独立后非洲国家对疾病的控制和社会保健以及个案分析等，但由于缺乏资料等原因，目前学界针对塞内加尔医疗卫生体系的研究尚且较少（张忠祥，2015）。塞内加尔地处非洲西部，曾是法国的殖民地。早在殖民时代，法国为全面推进殖民活动，在塞内加尔部分地区引进了法国本土的医疗卫生体系，其医疗理念影响至今。塞内加尔自1960年获得独立起，对医疗卫生体系探索的脚步从未停止，总体上可谓取得了一定的成就，但也面临着一些困境。作为撒哈拉沙漠以南非洲较早建立现代医疗卫生体系的国家之一，塞内加尔面临的医疗困境在某种程度上也是撒哈拉沙漠以南非洲国家的共性问题。医疗卫生服务是社会福利不可缺少的组成部分。如何在资源有限的前提下更好地惠及全民，是塞内加尔发展中的一大考验。本文选取塞内加尔医疗卫生体系作为研究对象，旨在阐明塞内加尔作为第三世界国家在医疗卫生政策选择中的成就和困境，加深我们对撒哈拉沙漠以南非洲国家医疗卫生政策难题的理解，服务我国援非医疗及其他具体现实需要。

优质的医疗卫生服务是一种稀缺的公共资源。国家医疗卫生体系的设计，本质上是在寻求公共医疗资源的最优化配置，其评判标准一般有三个：健康、富有和公平，即能否同时满足人们将过着长久而健康的生活、在医疗服务上几乎不花患者自己的钱以及社会中的每个人都能得到这种幸福状态（巴塔查里亚等，2019）。但在实际操作层面，各国的医疗卫生体系都存在“不可能三角”现象，即无法同时满足价格低、质量高和便利这三个标准。概言之，如果一个国家的医疗服务质量高且价格低，那么将导致排队看病的人数多，看病将变得不再便利；如果医疗服务质量高且看病便利，将导致医疗服务价格昂贵，底层和边缘人群的利益将得不到保障；如果医疗服务价格低且看病便利，医疗服务质量将降低，只能满足相对低端的医疗需求，具体见图1。

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3.1  医疗卫生体系建设的重点应时而变

塞内加尔是一个多民族国家，各民族间关系较为和睦。塞内加尔的宪法不承认各民族内部的等级制，各民族对塞内加尔的国家认同感比较强。塞内加尔约有 90% 的人信奉伊斯兰教，但宪法规定塞内加尔是世俗国家，宗教不得凌驾于国家法律之上。这种相对和谐的宗教民族环境，给塞内加尔政府制定公共卫生决策、建立社会福利机制提供了有利条件，使其在不同的历史阶段皆可变换医疗卫生体系建设重点。

3.1.1 20世纪60—80年代：建立三级医疗卫生体系，推进医疗公平

塞内加尔现代医疗卫生体系起源于近代欧洲的殖民活动。历史上，鼠疫、霍乱、疟疾等数十种传染病曾在塞内加尔肆虐。频发的传染病严重影响了法国殖民者的掠夺活动，他们不得不采取应对措施，模仿法国医疗制度构建殖民地医疗卫生体系。但是，法国殖民者最初设置的所有医疗机构都不面向本土族群开放，因为当时种族隔离和种族歧视现象严重。这些医疗机构本质上都只是为殖民者提供更好的医疗保障，以吸引更多的法国人参与殖民活动。换言之，殖民活动虽在一定程度上带来了西医和西药，但塞内加尔广大的普通民众却被排除在外。因此，塞内加尔在1960年独立后迫切想要改变被歧视、被排斥的境况，希望尽可能多地享受到优质医疗资源。塞内加尔政府为了巩固新生政权需要回应民情民意。于是，在塞内加尔第一代领导人的牵头下，政府开始着手建设本国的医疗卫生体系。

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3.1.2 20世纪90年代至今：引入市场机制，提高医疗服务质量

“全民医保”需要国家雄厚的财力支持，但塞内加尔经济发展水平显然无法长久负担高昂的医疗支出。“不可能三角”中的“质量”却日渐成为塞内加尔医疗体系的问题。尤其是20世纪80年代，塞内加尔实施的经济结构调整计划失败，政府面临严重的财政难题，愈发无力负担全民医疗。医疗基础设施的建设进程减缓，医疗质量下降；每千人拥有医院床位数由1960年的1.3张下降到了1989年的0.5张，医疗卫生状况总体恶化。于是，政府不得不引入市场机制，分摊医疗压力。从20世纪90年代开始，塞内加尔实行以分权为核心的“巴马科倡议”，允许市场参与国民医疗资源分配，希望在价格机制的作用下，实现优质医疗资源的优化配置。另外，随着塞内加尔医疗设施的完善和医疗技术的进步，提升国民健康、延长可预期寿命逐渐成为新议题。当前，塞内加尔65岁以上人口仅占总人口的2.9%，人口结构呈现年轻化特点（潘华琼、张象，2018），人均可预期寿命远低于世界平均水平。为实现医疗卫生体系建设的新飞跃，提升“质量”成为塞内加尔国家医疗体系建设的新重点。

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3.2 塞内加尔医疗卫生体系催生了多种医疗补充形式

塞内加尔医疗卫生体系建设取得的成就主要集中在制度层面，在具体实践中仍存在着严重的医疗供需矛盾，医疗卫生体系覆盖面仍然有限。此种供需不平衡的情况催生了多种医疗补充形式。

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20世纪90年代以来，塞内加尔的医疗卫生体系建设侧重“不可能三角”中的“质量”和“便利”，市场机制的引入使得医疗资源的配置更为灵活。但是，由于市场调节的固有弊端，再加上塞内加尔国家力量不足，其医疗卫生体系建设近年来困境重重。

4.1  塞内加尔医疗卫生体系建设的困境

虽然市场机制在一定程度上优化了塞内加尔的优质医疗资源配置，改善了医疗质量和服务，但是截至目前塞内加尔的医疗设备和医护人员依然短缺，医疗质量落后于世界平均水平。据统计，2011年，塞内加尔全国平均每个基层卫生站要服务9,640个人，每个健康中心要服务155,515个人（Agence Nationale de la Satistique et de la Démographie，2019）。塞内加尔每千人拥有的医院床位数量严重不足，2008 年仅为0.3张 。近些年来情况有所好转，但每千人仍然分不到1张床位。全国有80%的人被排除在医疗服务之外，看病依旧是少数人的特权（Alenda，2015）。同时，塞内加尔现阶段医护人员的数量难以满足需求，医疗职业素养无法得到保证，具体表现为医疗培训机构数量不足、招聘程序不规范、缺少激励和挽留医护人员留在偏远地区的福利机制。以首都达喀尔为例，2011年，医护人员共有1,151人，比2010年时仅增加15人。其中离职人数为83人，新入职人数为98人。也就是说，仅一年时间便更新了将近9%的医护人员，离职率较高（Ministère de la Santé et de l’Action Sociale，2011）。在医疗器械配备方面，塞内加尔也有不少问题。塞内加尔各级医疗机构缺少治疗慢性病的仪器，缺少对医疗仪器更新换代的计划，部分医疗仪器磨损严重，报废率较高（Boubacar SARR，2020），疑难杂症和重症的治愈仍是问题。2019年，塞内加尔的男性平均寿命仅为55.34岁，女性为58.08岁（Agence Nationale de la Satistique et de la Démographie，2019），远远落后于世界平均水平。根据医学杂志《柳叶刀》发布的2019年全球医疗质量和可及性排行榜，塞内加尔排名第175位，远远不及世界平均水平。在市场机制的作用下，塞内加尔优质医疗资源供需矛盾将会更加尖锐，相应而来的是医疗服务越优质，医疗价格也将越高。在供需矛盾解决之前，医疗价格可能持续上涨，普通人自费医疗比例随之加大。在塞内加尔的某些地区，仅医疗处方价格就要占到最低工资标准的15%，而大约有一半普通人的收入达不到最低工资标准（Fassin，1985）。由此可见，塞内加尔大多数人都承受着巨大的医疗经济压力。

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4.2  塞内加尔医疗卫生体系建设困境的应对之策

通过分析塞内加尔医疗卫生体系建设在“不可能三角”中的困境，可以看出这种困境本质上是该国发展困境的写照。医疗资源短缺意味着很难实现医疗价格的降低，这是国家财政能力不足的后果；不平等意味着包容性差，反映出目前政府福利政策仍面向少数人群；监管不足意味着质量更难保障，背后是制度建设问题。这些恰恰也是塞内加尔国家治理中亟待解决的问题。

4.2.1 加大发展实业，增加国家财政收入

医疗“不可能三角”是不稳定的模型。塞内加尔医疗模式在医疗价格与服务质量之中的权衡，最终问题都指向了成本。而如何破解医疗成本难题，体现的是国家财政收入和国家能力。塞内加尔是农业国家，农业生产是国民经济的基础。长期的殖民主义统治让该国经济结构相对单一，抵抗自然灾害的能力较弱。塞内加尔的工业在西非地区尚属较高水平，2015年的工业产值在国民经济总产值中的占比达到了24.3%，但工业还是以低附加值的农产品加工业和工矿产业为主（潘华琼、张象，2018），经济效益并不高，创造出的国家财富难以满足高昂的公共医疗支出。工业的地区分布也不均衡，企业几乎都集中在首都达喀尔。工业发展越好的地区越有能力购买更多的医疗设备，聘请更多的医护人员；反之，贫困地区的医疗总体状况改善越缓慢，医疗资源不均现象就越难以改善。

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4.2.2 制定更为长远的公共卫生政策

公共卫生政策的制定缘起于社会性卫生问题及其引发的政府干预，表明政府修复卫生体制结构和重塑价值、利益等社会关系的系统努力与制度设置，也是政府履行社会职能的必然结果（白丽萍，2011）。医疗卫生服务并非是可有可无的社会福利，良好的医疗卫生服务有助于免除民众的后顾之忧，从而解放社会生产力。现阶段，塞内加尔政府要认清国家医疗卫生所处的阶段，不可一味套用其他国家已探索出的医疗卫生模式，而要根据本国实际发展情况灵活制定政策，摸索出最为适合本国的道路。也就是说，塞内加尔既要适时接受其他国家的人道主义援助，又要切忌因贪图一时的援助，放弃国家在医疗卫生发展中的主动权。

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4.2.3 健全医疗监管领域法律法规

塞内加尔医疗卫生体系难以真正发挥作用的原因之一在于缺乏相应的监管机制。由于相关法律法规的陈旧和缺失，多数情况下政府只是宣布要采取某项措施，但是却很少真正去落实，医疗贪腐行为的代价也比较小。事实上，以法律为依据，在管理机构的监管下采取强制方式实施，一直是现代社会保障制度最基本的特征之一（郑功成，2000）。可以说，法律是现代医疗卫生体系建设的内在要求。然而反思塞内加尔医疗卫生体系的困境，相关法律法规未能及时更新正是多方诟病所在。基于此，政府应该提高敏锐度，及时收集多方意见并做出相应的调整。坚持卫生区与行政区相分离，保持卫生区对医疗卫生体系监管的独立性，并且要在卫生区内部形成制约，避免因权力过大造成贪腐。

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国家公共医疗卫生资源配置本质上体现的是国家的财政收入和国家能力。本文通过对塞内加尔的医疗卫生体系建设进行分析，不但可以加深对该国医疗卫生状况的了解，还可以从更理性的层面认知公共医疗资源配置中的多方矛盾，从其医疗建设中取长补短。纵观塞内加尔医疗卫生体系建设，医疗价格、服务和质量的三方拉扯实际上反映的是国家经济发展水平以及公共管理能力。塞内加尔政府仿照现代西方医疗模式，建立了三级医疗卫生体系，还有诸如民间平行医药市场等多种医疗补充形式，体现了自主探索国家发展道路的努力，并且取得了一定成就。但所谓的医疗“不可能三角”，恰恰也是现阶段该国经济发展活力不高和国家能力不足在国民医疗问题上的反映。要想真正破除医疗难题，塞内加尔政府需要继续发展实业，增加国家财政收入，并扩大对医疗领域的财政支出，制定更加长远的医疗卫生政策。此外，塞内加尔还要加大医疗监管力度，进行医疗反腐和医疗改革，让国家设置的基本制度能够落到实处，惠及大众。

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