面对T2DM管理中的临床惰性问题，需深入探讨其成因并寻求有效的解决策略。
基于此，“医学界”邀请南方医科大学坪山总医院冯琨教授、香港中文大学（深圳）附属第二医院/深圳市龙岗区人民医院刘萍教授，就T2DM临床惰性的现状、危害、影响因素、破局之策等方面进行观点分享。
临床惰性是指未能根据基于循证医学证据的临床指南推荐及时起始或强化治疗，是导致T2DM患者血糖控制不佳的关键原因[2,3]。冯琨教授介绍，我国受临床惰性困扰的人群数量庞大。一项纳入中国城市三级甲等医院178例T2DM患者的多中心观察性研究[3]提示，52%血糖控制不达标的T2DM患者在治疗过程中存在临床惰性，且病程长、血糖控制差、使用两种以上口服降糖药以及合并糖尿病视网膜病变的患者更容易出现临床惰性。此外，社区T2DM患者的临床惰性检出率高达93.96%，其中男性检出率为94.84%，女性检出率为93.47%[4]。
此外，需要多次注射治疗的胰岛素也是临床惰性的“重灾区”，数据提示，中国T2DM患者起始胰岛素治疗时，平均病程已＞5年，平均糖化血红蛋白（HbA1c）水平往往＞9%，大血管和微血管并发症比例可达30%和49%[5]。除起始治疗外，胰岛素治疗方案的转化和强化治疗中也存在临床惰性。例如在胰岛素治疗不达标的患者，仅有4.7%的患者起始强化治疗[6]。
冯琨教授指出，临床惰性的存在可能明显增加患者血糖不达标的风险，进而增加临床事件风险[7,8]。长达1年的临床惰性即可使糖尿病视网膜病变、神经病变和慢性肾脏病的累积发病率分别增加7%、8%和18%，且临床惰性的时间越长，糖尿病并发症的发生风险越高[9]。同时，临床惰性还可能影响国家医疗费用支出。临床惰性问题在国际上受到研究者们的广泛关注，克服临床惰性已逐步成为提升糖尿病控制水平的重要突破口[10]。由此可见，临床惰性值得关注，亟待改善。
面对临床惰性带来的危害，刘萍教授表示，临床惰性的影响因素众多，一般可归纳为以下几个方面：
以上一系列的因素均可能导致临床惰性，从而影响治疗效果。刘萍教授进一步解释，以低血糖事件为例，其与医护双方均有关联，部分医患可能对低血糖关注度不够高，在就诊时双方可能都很少提及低血糖事件的发生风险，当低血糖事件发生时，可能导致患者对低血糖事件产生恐惧，从而对治疗产生惰性，影响糖尿病管理的积极治疗。为了打破这一困局，医生可以加强相关学习，并对患者开展教育，此外，血糖监测等保障手段也需要跟上。
“因此，面对临床惰性这一挑战，需多方协作共同干预，治疗主体医生需严格遵循糖尿病指南推荐，对疾病进行规范管理，同时提供充足的患者教育资源和医疗保障举措。针对医生、患者和医疗保障的三大策略从三方面‘齐头并进’，或许有可能打破临床惰性。”刘萍教授总结道。
可喜的是，近年来，得益于科研人员的不断探索，新型降糖药层见迭出，为改善临床惰性带来了新希望。冯琨教授表示，合理选择治疗药物、起始治疗安全平稳控糖、调整优化控糖的方案，也是改善临床惰性的重要、有效措施之一。
以近年来大热的新型降糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）为例，其以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，在有效降糖的同时不增加低血糖风险[11]；在安全有效降糖之余，部分GLP-1RA还具有心血管保护作用。
刘萍教授举例，在降糖方面，GLP-1RA周制剂司美格鲁肽具有理想疗效，SUSTAIN China研究显示，使用司美格鲁肽进行治疗的患者HbA1c降幅高达1.8%，达到HbA1c＜7%的血糖控制目标的患者高达86.1%[12]。
在心血管保护方面，SUSTAIN 6研究表明司美格鲁肽可在降糖之余为患者带来心血管获益[13]，在标准治疗基础上，相比于安慰剂，司美格鲁肽可以显著降低T2DM患者主要心血管不良事件（MACE）风险达26%，显著降低非致死性卒中风险达39%。
最后，刘萍教授补充，临床惰性在很大程度上可能来自于患者在治疗方面缺乏持久性和依从性[14]。司美格鲁肽身为GLP-1RA周制剂其半衰期长达7天，每周注射一次即可实现有效血糖控制；注射灵活，可在一天任意时间注射，无需根据进餐时间给药[15]，有助于患者依从性的提高，在一定程度上有助于临床惰性的克服/减少，成为糖尿病患者的新希望。
临床惰性在T2DM管理中是一个复杂的问题，其涉及患者、医生和医疗体系的多方面因素。通过提高对疾病的认知、优化治疗方案、加强患者教育和支持，以及利用新型降糖药物如GLP-1RA，可在一定程度上克服临床惰性，提高血糖控制水平，减少糖尿病的并发症，改善患者的生活质量。这需要各方共同努力和协作。
主任医师，硕士研究生导师 南方医科大学坪山总医院内分泌科主任 深圳市高层次人才、深圳坪山区聚龙名医 中国医师协会内分泌代谢科分会委员 中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会委员 中华医学会糖尿病学分会6-8届青年委员 中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组委员 中华医学会内分泌学中西医结合学组委员 《中华糖尿病杂志》通讯编委 深圳市预防医学会代谢性疾病防治专业委员会副主任委员 深圳市保健科技学会内分泌疾病专业委员会副主任委员 广东省中西医结合学会肥胖与体重管理专业委员会常委 获国务院特殊津贴
医学博士，博士研究生导师
香港中文大学（深圳）附属第二医院/深圳市龙岗区人民医院内分泌科主任
宁夏医学会内分泌代谢分会主任委员
中华医学会内分泌代谢分会委员，高尿酸血症学组副组长
中国女医师学会糖尿病分会委员
中国老年医学会内分泌代谢分会及糖尿病分会常委委员
白求恩精神研究会内分泌及糖尿病学分会委员
2014年于美国北卡罗来纳州中央大学访学进修。主持并完成多项科研课题，在研国家自然科学基金2项；发表多篇SCI文章，曾获宁夏科技进步三等奖
参考文献：
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[3].许樟荣等.中华糖尿病杂志.2020,12(2):81-85.
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[10].李殿江,王琴,潘恩春,荣超.中国全科医学,2020,23(34):4377-4380.[11]中华医学会糖尿病学分会.国际内分泌代谢杂志.2021;41(05):482-548.
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[14].ADA 2022.Carol H Wysham.Symposium-The Next Wave of Incretin Therapeutics—How May They Impact Care?
[15].司美格鲁肽说明书.
