张老师今年68岁，退休前是某小学语文教师。半年前，单位查体发现血糖高，被确诊为“2型糖尿病”。自从被戴上糖尿病“帽子”，张老师心理压力很大，总是担心一旦血糖控制不好，会引起各种并发症，于是严格控制食量，顿顿粗茶淡饭，远离鸡鸭鱼肉，水果干脆不碰。半年之后，虽然血糖控制尚可，但整个人明显瘦了，浑身没有力气，抵抗力明显下降，经常感冒，精气神大不如前。临床上，像张老师这样的例子并不少见，许多患者得了糖尿病之后，这也不敢吃，那也不敢吃，甚至有的患者将糖尿病当做一种“富贵病”，认为“胖”是所有问题的根源，“瘦”才是王道，终日饥肠辘辘，导致疲乏无力、营养不良。事实上，这种观点有失偏颇，做法也并不可取。本文将从4个问题展开，一一梳理糖尿病与“胖瘦”之间的复杂关系，希望所有糖尿病患者能够找到管理体重时的“中庸之道”。
糖尿病（主要指2型糖尿病）与体重的关系十分密切。肥胖会加重胰岛素抵抗（IR），导致糖代谢紊乱，是导致2型糖尿病的重要危险因素之一。此外，肥胖患者通常伴有血脂异常、高血压、脂肪肝、高尿酸血症等代谢异常，这些又会进一步加剧糖尿病的病情。因此，控制体重是防治2型糖尿病的关键措施。
但是，糖尿病患者也并非越瘦越好。体重过低会造成机体免疫力下降，感染风险增加；老年人太瘦容易发生骨质疏松和肌少症，易于跌倒和骨折；育龄期女性患者太瘦还可能引起月经不调及不孕。此外，消瘦患者由于缺乏足够的糖原和脂肪储备，在低血糖时无法及时提供能量，增加低血糖风险。
因此，糖尿病患者需要保持一个合理的体重水平，太胖或太瘦都不合适。超重及肥胖的糖友需要减重，消瘦的糖友则要适当增加并恢复到正常体重。方法一、标准体重（千克）=身高（厘米）-105；
体重情况的判断：（实际体重-标准体重）/标准体重×100%，若计算值在±10%为正常，10%～20%为超重，＞20%为肥胖，＜20%为消瘦。
方法二、体质指数（BMI）=实际体重（千克）/身高的平方（m2）；
BMI＜18.5kg/m²为消瘦，BMI在18.5kg/m²～23.9kg/m²之间为正常，24kg/m²≤BMI＜28kg/m²为超重，BMI≥28kg/m²为肥胖。我们习惯上将BMI＜18.5kg/m²的糖尿病患者称为“瘦糖人”。
在给患者具体评估时，还要参考患者年龄、性别和伴随疾病。对于老年人来讲，体重和BMI不宜控制过低，在20.0kg/m²～26.9kg/m²之间较为适宜，有助于降低骨质疏松症、肌少症的发病率。不知大家注意到没有，许多2型糖尿病患者发病前很胖，发病之后就逐渐瘦下来了，归纳起来，可能有以下几个方面的原因：患者长期血糖控制不佳，高血糖引起渗透性利尿，大量营养物质（如葡萄糖、蛋白质等）随尿液流失，导致患者体重下降、身体消瘦。一般说来，血糖控制越差，患者消瘦越明显。有些糖尿病患者把“饮食治疗”误认为“饥饿疗法”，每天吃得太少，热量摄入严重不足，无法满足身体代谢所需，机体不得不靠分解体内的脂肪、蛋白质来获得能量，导致身体消瘦。运动（主要指“有氧运动”）量过大，导致能量消耗过度。此外，“抗阻运动（即力量训练）”不足，肌肉合成减少，也是导致消瘦的一个常见原因。有些降糖药，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、二甲双胍等，具有明显的减重作用，糖尿病患者使用这些药物之后，体重往往会出现明显下降。血糖长期控制不佳的糖尿病患者往往会引起胃轻瘫、功能性腹泻等慢性并发症，导致营养物质吸收不良，引起消瘦。此外，还有些糖尿病患者，同时合并甲亢、肿瘤、结核、溃疡性结肠炎等慢性消耗性疾病，引起体重明显下降。由此可知，导致糖尿病患者消瘦的原因很多，具体到每个患者也不尽相同，需要具体分析，区别对待。对于明显消瘦的糖尿病患者，首先需要排查是否患有可导致体重下降的消耗性疾病，如甲亢、肿瘤、消化道疾病等，一旦发现要积极治疗。另外，在饮食控制、运动治疗、降糖药选择及心理减压等方面给予个体化指导。进食量太少，尤其是蛋白质摄入不足，是导致糖尿病患者消瘦的重要原因。作为“瘦糖人”，饮食控制不宜过严，应适当放宽热量摄入，按照30～35千卡/公斤体重的标准安排每天的热量，注意营养均衡，适当增加蛋白质的摄入比例，按1.2克～1.5克/公斤体重的比例补充蛋白质，平日多吃点瘦肉、鱼虾、鸡胸肉、禽蛋、奶制品、豆制品等优质蛋白。同时，主食（即碳水化合物）不能吃得太少。有些糖友为了降低血糖，全天几乎只吃蔬菜，主食吃得太少，这样会导致机体脂肪、蛋白质大量分解及体重快速下降。为了避免多食导致餐后血糖升高，建议糖友“少吃多餐”，每餐主食不多于100克。必要时，还可配合服用侧重降低餐后血糖的降糖药物[如二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、瑞格列奈等]。现已知道，长期规律性的“有氧运动（主要指快步走、慢跑、游泳等耐力性运动）”有确切的减重效果，而“抗阻运动”（即力量训练）如举哑铃、负重深蹲、提拉重物等，能促进肌肉合成，具有增肌作用。为避免运动消耗引起体重下降，“瘦糖人”可以选择有增肌作用的“抗阻运动”，但运动量不宜过大。在降糖药物的选择上，“瘦糖人”尽量选用能够增加体重或对体重无影响的降糖药物，如胰岛素、胰岛素促泌剂、DPP-4i等，慎用具有明显减重作用的降糖药物，如GLP-1RA、SGLT2i、双胍类等。当然，临床在选择降糖药物时，还要权衡多种因素（如患者是否合并心肾疾病等等），体重只是其中一方面。精神心理因素也会影响糖尿病患者的体重。有的糖尿病患者焦虑血糖的控制或对并发症的担忧，心情压抑、精神不好，因此出现不想吃饭、摄食减少等现象，也会导致逐渐消瘦。遇到这种情况，就需要家庭成员给予关爱，帮助疏导、调整情绪。良好的血糖控制是防止体重过度下降的的一项关键措施，因此，糖尿病患者（尤其是瘦糖人）一定要重视对血糖的控制。同时也要注意，一旦患者体重恢复正常，应及时调整进食量，以免矫枉过正。糖尿病患者应定期监测血糖、血脂、血压等指标，并根据医生建议调整治疗方案。体重的变化也应作为调整饮食和运动计划的重要参考依据。总之，糖尿病患者的体重要保持在合理范围内，并不是越瘦越好。如果糖尿病患者原本就偏瘦（即“瘦糖人”），体重过度下降可能导致营养不良、肌少症、机体免疫力下降，甚至可能加重糖尿病的病情。
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