近期，全国临床安全用药监测网年度报告（2023年）正式发布，报告涵盖了全国27个省级行政区439家医院的用药错误报告，共计27,742例。其中，严重用药错误（E~I级）涉及270例患者，排名前三的药品分别为头孢哌酮钠舒巴坦钠、二甲双胍和艾司唑仑[1]。二甲双胍作为内分泌科常用药物，在糖尿病治疗领域具有重要地位，但在用药错误报告中却位列前三位，足可见其规范化用药的紧迫性，需引起临床医生和患者的高度重视。
根据报告，二甲双胍严重用药错误主要涉及的错误类型包括自行停药导致血糖升高、自行用药导致严重低血糖。在临床中还存在着一些用药错误，我们一起来看看吧。患者男69岁，糖尿病病史30年，2021年体检发现血肌酐升高，未专科就诊。服用二甲双胍期间，未监测肾功能。2024年患者出现浮肿、尿少、恶心呕吐、嗜睡等症状。检查结果显示乳酸酸中毒，血肌酐明显超出正常范围，二甲双胍浓度明显升高。分析：该患者肾功能已受损，继续使用二甲双胍导致乳酸酸中毒。在《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》[2]给出了建议：老年和肾功能不全的2型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据估算的肾小球滤过率（eGFR）水平调整二甲双胍的剂量；二甲双胍在eGFR<45ml/min/1.73m2的患者中慎用或减量，在eGFR<30ml/min/1.73m2的患者中禁用。此案例中，患者未监测肾功能，导致二甲双胍在肾功能不全的情况下继续使用，增加了乳酸酸中毒的风险。患者女62岁，患2型糖尿病，长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制情况一般。患者有慢性肾脏病史，肾功能轻度受损，eGFR为45ml/min/1.73m²。近期，因胸痛就诊，进行冠状动脉造影检查。在预约造影检查前，患者未仔细阅读检查前的准备指南，也未主动向医生提及自己正在服用二甲双胍的情况。检查完成后不久，张女士开始出现呼吸困难、恶心、呕吐及全身乏力的症状，随即被紧急送入急诊室。分析：患者在造影前未停用二甲双胍，加之患者有慢性肾脏病史，肾功能轻度受损，这增加了乳酸酸中毒的风险。造影剂主要通过肾脏排泄，可能会引起一过性的肾功能损伤，这可能导致二甲双胍的肾脏清除率下降，清除半衰期延长，进而使血浆中二甲双胍的浓度上升，增加了乳酸酸中毒的风险。根据《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》的建议，在进行造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少48小时且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。对于肾功能不全的患者，特别是eGFR在45～59ml/min/1.73m²之间的患者，在造影前48小时必须停止服用二甲双胍，并在检查完成至少48小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。患者女，62岁，患有2型糖尿病多年。一直以来，患者都按时服用二甲双胍来控制血糖，但近期由于生活节奏的改变和饮食的不规律，导致血糖控制效果不佳。为了迅速降低血糖，患者自行决定增加二甲双胍的服用剂量，从原本的每日剂量1500mg增加至每日4500mg，患者出现了乏力、恶心、呕吐、腹痛等不适症状。经检查，血乳酸浓度明显升高，达到了乳酸酸中毒的诊断标准。分析：根据《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》，二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d。成人普通片可用的最大剂量为2550mg/d，缓释剂型推荐最大剂量为2000mg/d，而该患者处方每日总量为4500mg，超出正常剂量的两倍。超剂量使用二甲双胍易造成体内蓄积，增加乳酸性酸中毒的风险。血糖控制不佳，可强化饮食控制和增加运动量。若单药治疗血糖控制不佳，可在医生指导下联合其他降糖药物，如磺脲类药物、DPP-4抑制剂等，以实现血糖达标。患者男61岁，有8年糖尿病病史，长期口服二甲双胍（850mg、2次/日），血糖控制情况尚可。某日，患者在空腹状态下饮用了约400ml白酒，大约30分钟后服用了二甲双胍850mg。大约4小时后，患者开始感到剑突下闷痛不适，并伴有心悸，约7小时后出现恶心及呕吐症状。实验室检查结果显示，患者血pH值为7.16，乳酸水平高达15.0mmol/L，剩余碱为-12.6mmol/L，碳酸氢盐为15mmol/L，被诊断为糖尿病乳酸酸中毒[3]。分析：服用二甲双胍时应避免饮酒。酒精可以抑制肝糖原分解和体内糖原异生。上述两个反应是人体饥饿时通过分解体内储存的肝糖原释放葡萄糖或分解脂肪合成葡萄糖从而保持血糖稳态的关键反应。服用二甲双胍的糖尿病患者如果大量饮酒，特别是空腹饮酒，会加重抑制糖异生反应和肝糖原分解，从而导致更严重的低血糖。在肝肾功能受损或伴有可导致机体缺氧疾病的情况下，服用二甲双胍期间饮酒，将导致乳酸性酸中毒的风险显著增加。
（1）患者应严格按照医生的指导用药，不得自行停药或更改用药剂量。（2）二甲双胍的种类较多，包括肠溶片、普通片等。应了解所服用药物的类型，并在规定的时间内用药。普通片和缓释片可在餐时或餐后立即服用，肠溶剂型宜在餐前半小时服药。（3）该药单用并不增加低血糖风险，联用其他降糖药物时应注意随身携带糖块等食物，一旦出现心悸、大汗、饥饿等低血糖症状立即服食解救。（4）二甲双胍以原型经由肾脏排泄，药物本身几乎不增加肝肾功能损害的风险，但在伴有中重度肾病的情况下，其排泄减少引起蓄积可能诱发乳酸酸中毒。（5）除患者自身伴有肾脏疾病的情况外，碘造影剂的使用，如一些强化CT检查，也可导致造影剂肾病，诱发药物蓄积及乳酸酸中毒。（6）定期检查肾功能，可以减少乳酸酸中毒的发生，尤其是老年患者更应定期检查肾功能。（7）长期服用二甲双胍可能会影响维生素B12的吸收，因此需要注意维生素B12的补充。[1]张青霞, 李思妍, 白向荣, 等. 全国临床安全用药监测网年度报告（2023年）. 药物不良反应杂志, 2024, 26(7): 390-398.[2]二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组. 二甲双胍临床应用专家共识(2023年版). 国际内分泌代谢杂志，2023，43(04):345-356.[3]周茜, 邱峰, 龙锐. 空腹大量饮酒后服用二甲双胍致乳酸酸中毒 [J] . 药物不良反应杂志, 2017, 19(4) : 299-301.
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