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新政！医保“预付金”来了，医院资金周转能否迎来及时雨？

学术 2024-11-13 18:08 吉林

今年以来，医保相关部门在解决医药企业回款方面下了大力气，比如推行货款直接结算、预付款等一系列制度，并取得一定成效。

近段时间以来，一些地方医院频频传出欠薪事件，甚至出现医院给患者“打欠条”的奇闻。长期以来，药品、耗材回款慢也是令很多医药企业头疼的难题。

这些现象背后，最直接的原因就是医院“缺钱”。这可能与医院运营能力不足或基础设施建设造成债务负担过重有关，但不可否认，医保拖欠医院医保款，基金结算不及时，也是重要原因。

为缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力，近日，国家推出基本医疗保险基金预付金制度（以下简称“预付金”），并且从制度安排、申请流程、会计核算和监督等方面做出细致安排。

这纸政策无疑给全国面临资金周转困难的医疗机构送来“及时雨”，也让药械企业回款难题也有了新的破解之法。

医保预付金制度在全国范围内正式施行

11月11日，国家医保局办公室、财政部办公厅发布《关于做好医保基金预付工作的通知》（以下简称“通知”）（点击“阅读原文”查看全文），该《通知》自发文之日起执行。

《通知》提出，建立预付金制度。通过预付部分医保基金的方式帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，推动“三医”协同发展和治理。

一直以来，医院、医药企业、医保之间的“三角债”关系长期存在，医院夹在中间也有苦难言。特别是，药品零加成政策落地后，医院减少药品销售收入，检查项目的价格也失去定价权，只能依靠医疗服务来维持运营。

还有诊疗信息的核对、费用审核等审核流程导致医保报销延迟，医院在提供医疗服务后，往往还需要先行垫付患者的医疗费用，当垫付金额较大时，可能会影响到医院资金流转和正常运营。这些无疑都给医疗机构资金周转带来很大压力。

《通知》明确指出，预付金是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出，药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。

也就是说，预付金不能随意挪用。它是医保部门预付给定点医疗机构用于药品和医用耗材采购等医疗费用的周转资金，不能用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用。

《通知》提到，定点医疗机构可于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。医保部门审核后商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模，原则上于每年第一季度结束前按规定向定点医疗机构拨付预付金。

年底前医保部门要与定点医疗机构做好对账核算工作，核定标准原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定预付金的基础规模。

预付金可支付约1个月左右的医保基金。但要考核医疗机构过往的支出水平、综合评价、信用评价等指标。

医保预付金制度建立后，医疗机构资金周转压力有望得到大幅缓解。

申请预付金，医疗机构需要满足哪些条件？

基金安全是实施预付工作的基本前提，应坚持尽力而为、量力而行的原则。为此，《通知》还明确了申请预付金的定点医疗机构应符合一定基本条件：

1.严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且医保绩效考核结果为合格以上。

2.财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。

3.积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”。

4.积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。

其他申请条件可由各统筹地区医保部门结合实际情况制定。

《通知》提到，定点医疗机构有下列情形之一的，将被医保部门收回预付金。对于无法收回的，医保部门停止向定点医疗机构拨付医保结算费用，并申请进入司法程序，保证医保基金安全。

《通知》规定，各统筹地区医保部门建立相关预付金制度，原则上该统筹地区职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。

上年已出现当期赤字，或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，也不能预付。这一规定直接将经营亏损的医院与出现赤字的地区拒之门外，这也意味着一些经营困难的医院将无法获得预付金。

《通知》规定，医保部门应做好预付金拨付、清算的会计核算工作，做好与定点机构对账等工作。定点医疗机构应当单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。定点医疗机构还需在有关科目下设置“医保预付金”明细科目，单独核算。

值得注意的是，《通知》要求依托全国统一的医保信息平台，优化完善预付金应用模块，实现业务流、资金流和信息流一体化运行和管理。在预付金应用模块中实行预付金计算、支付、收回、监管等全流程工作。

随着医保经办机构的信息化建设，医保基金给医院的结算周期有望进一步缩短。

多地落地医保基金预付制度

今年以来，国家医保局已多次强调，鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。

今年2月，国家医保局印发《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》，提出及时向定点医疗机构结算合规医疗费用，帮助定点医疗机构缓解运营压力。

今年7月，国家医保局印发的《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》提出，鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。

各地医保相关部门在医疗机构资金转及企业回款难题方面也下了大力气，一些行之有效的方案已经在不少地方施行。比如，推行货款直接结算、预付款等一系列制度；医疗机构加强内部管理，优化财务流程，提高结算效率等。还有个别地区探索建立货款及时结算信用评价制度。

据统计，目前全国有超过60%的统筹地区探索对医疗机构实行预付金制度。

今年6月，陕西省出台《关于完善基本医疗保险费用预付工作指导意见（试行）》，目前已有137家定点医疗机构获得预付资金11.46亿元。

今年以来，湖北省预付医保基金共计15.06亿元，惠及1200余家定点医疗机构。切实减轻了医疗机构垫资压力，间接支持了医药企业纾困解难。

福建、江西、广西、内蒙古、广东汕尾等地探索医保基金直接与药企结算。

比如，内蒙古医保局打造医保基金与医药企业“医企银直联”业财一体化直接结算模式，建立集采药品耗材医保基金与医药企业直接结算机制。

而江西医保局积极落实医保基金与中选企业直接结算政策，通过周转金直接预付货款和医院回款的结算模式。截至2024年6月，全省累计为3175家配送企业直接结算155.8亿元，货款结算周期从原来的6个月左右缩减为30天左右。

可以预见，有了预付金制度，医保可以实现对医疗机构及时足额支付。未来医疗机构和药械企业的回款问题将在很大程度上得到解决。

作者| 史珺雯

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