【高质量标杆获奖案例展播】新生儿抗生素管理，助力医疗质量提升

学术 2024-11-13 18:08 吉林

抗生素管理也是医疗质量管理工作的重要组成部分。

近年来，国家层面越来越关注“抗生素合理应用管理”，提倡使用量合理减少，推动提升医疗质量。一直以来，重庆医科大学附属儿童医院（以下简称“重医附属儿童医院”）都在“提升医疗质量，保障患者安全”这条路上创新管理模式。从2019年起，该院就已经开启相关探索之路，针对新生儿，研究“≥34周疑诊感染新生儿的抗生素管理优化策略”。如今，探索研究已有成效，截至2024年，该院新生儿住院人群的抗生素使用率下降为46%，使用率在全国同类病房处于较低水平。

重医附属儿童医院于1956年迎着国际儿童节开诊，从此重庆结束了无儿科专科医院的历史。院长华子瑜表示：“虽然西部地区各方面条件有限，整体医疗事业上的优势并不是特别明显，但我院经过近70年发展，几代人努力，儿科综合实力稳居全国前列。”

转变理念合理使用

重医附属儿童医院现有渝中院区和两江院区。2023年门急诊量371.4万人次，住院量11.4万人次，外埠患者占比近40%。该院在2023年度中国医院科技量值（STEM）排行榜中，儿科学位居全国第二位。

据悉，医院的新生儿患者，基本都是从重庆及周边地区的医院产科转运而来，患儿病情通常比较危重、复杂。而且，细菌感染是新生儿期常见的疾病。严重细菌感染是导致新生儿死亡的三大原因之一，幸存者还可能遗留长期的神经功能障碍。研究发现，抗生素的使用尽管显著减少了新生儿感染相关死亡率，但同时导致了新生儿短期或远期的微生物群生态失调。华子瑜向《中国医院院长》杂志介绍，国外医疗机构研究报道显示，抗生素过量使用，有可能增加新生儿发生肠道炎症性疾病、支气管肺发育不良、颅内出血、早产儿视网膜病变、多药耐药微生物感染及死亡风险。

胎龄大于34周的新生儿为“近足月儿”。胎龄越小的早产儿，成熟度越低，病情越复杂，探索管理抗生素使用的风险就越高。为安全起见，重医附属儿童医院选择对近足月儿及足月儿进行抗生素使用管理。

华子瑜

重庆医科大学附属儿童医院院长

2011年起，重医附属儿童医院积极响应国家政策，从临床专科到行政部门，全员行动支持抗生素管理工作。华子瑜回顾，2011年之前的基线数据显示，新生儿抗生素使用率为92%。医院进行抗生素管理导向后，截至2018年，使用率降至79%，效果较明显，但距离行业目标仍有差距，对照全球的抗生素管理情况，这样的管控力度远远不够。

由于新生儿感染的临床表现不典型，缺乏敏感度、特异性高的生物学指标，每年约有4%～7%的足月和晚期早产儿因疑诊早发型败血症（Early-onset sepsis, EOS）而接受抗生素治疗，而该人群最终确诊败血症患病率仅为0.1%。国外研究报道显示，使用新生儿感染风险评价工具，可安全地将近足月及足月疑诊感染患儿的抗生素使用率由55%～60%减低至23%～39%，缩短抗生素的使用时间，但国内尚缺乏相应报道。

参照上述数据，医院认为抗生素管理模式应当继续优化，尤其是对34周以上的近足月儿进行抗生素使用管理。医护人员常常认为，新生儿是感染的高危人群，住院期间不宜停用抗生素。华子瑜表示，研究表明，如果孩子使用抗生素时间较长，有出现肠道疾病、发生耐药菌感染的风险，甚至年长儿、成年人过敏性疾病可能与新生儿期长期抗生素使用有关。医院意识到，这类问题需尽快解决，做好抗生素管理工作，首先要使医护团队转变观念，在思想理念上达成共识。

多元评估管理见效

2019年，重医附属儿童医院启动胎龄34周以上、疑诊感染的新生儿抗生素管理优化策略，抗生素使用率逐步下降至67%。

获奖案例团队

华子瑜进一步介绍具体措施。她指出，医院不能为了减少抗生素使用，直接要求停用，在保证安全的情况下，先评估患儿病情，讨论孩子是否按败血症治疗。如果败血症不除外，医护团队也需要评估，用抗生素风险大，还是不用抗生素风险大。医院于2019年开始探索抗生素综合管理策略，对新生儿病房抗生素使用进行持续改进，医护人员的观念逐步改变，主动管控抗生素使用，并积极与患儿家属沟通。

在方案制定方面，以2018年为基线期，新生儿医护团队回顾分析，2018年新生儿病房≥34周疑诊感染性疾病患儿的临床特征及抗生素使用情况。并通过文献查阅，寻找国内外新生儿病房抗生素管理的经典案例和辅助工具，设计小样本前瞻性临床试验评价相关辅助工具实施的可行性及安全性，完善伦理申请。

关于辅助工具及优化，华子瑜指出，医院使用“新生儿败血症风险计算器”，这是国外研发的工具，可以通过互联网在线使用。计算器可以作为辅助工具，对疑诊EOS新生儿进行感染风险评分。其间，医院组建管理团队并进行相关培训，开展小样本前瞻性临床试验，验证抗生素辅助决策工具的有效性及安全性。

然而，医院并没有完全依赖“计算器”评估结果，考虑到遗传学背景、地区等差异，医护人员仅是将计算机作为辅助工具，同时要结合临床表现，调整诊疗方案，降低抗生素使用率及住院时间。

医护团队基于相关辅助工具运用的疗效与安全性评价结果，整合并优化新生儿感染风险分级和处置推荐策略，完善和实施抗生素管理方案，比较干预期与基线期抗生素管理水平的变化情况，持续改进抗生素管理模式。

为了对新生儿病情评估更精准，团队还制定新生儿感染监测表单，使用多种管理工具，辅助完善疑诊感染新生儿抗生素管理流程。医护人员比较抗生素管理工具实施前后抗生素使用率、强度、使用时间、住院时间、相关不良事件等的发生率，验证抗生素管理工具的疗效及安全性，为新生儿病房抗生素管理策略的持续改进提供临床依据。

华子瑜希望，这样的模式也能为中国新生儿抗生素使用的管理提供临床证据和实施经验。

因此，专业团队的临床经验很重要。华子瑜指出，在保证临床安全前提下，疑诊败血症及败血症的新生儿，抗生素使用率由原来的97.3%降至现在的84.7%，住院新生儿整体的抗生素使用率从67%降至46%。

华子瑜总结，儿童健康服务，质量安全永远是第一位的，不管如何创新变革、加强内涵建设，都要围绕提高医疗质量安全水平进行。同时，医院开展的重点项目工作，也要结合国家层面导向进行。

公立医院是公益属性，包括质量安全、质量管理等案例，都要把社会效率放在前面。患者就医感受好，让员工职业体验好，是医院追求的目标。

作者|刘敏

运营|史珺雯

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