来源：超声
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作者：中山大学附属江门医院
轩维锋
转载已获授权
编辑：女超人
上肢肿物，无明显压痛，肿物内部无明显血流信号。图像挺典型的，发出来大家加深印象。
神经鞘瘤与结节型神经纤维瘤的鉴别诊断:
1.神经鞘瘤呈偏心性生长，而神经干走形在神经纤维瘤肿块中央。
如长轴切面发现肿块与神经相连，短轴切面则更易发现肿块与神经的位置关系。肿块周围如发现小圆形低回声束，周边为强回声线包绕形成网状结构，即为神经鞘瘤。发生在较小神经束的肿块据此鉴别较难。
2.神经鞘瘤易囊性变，神经纤维瘤极少囊性变。
3.神经鞘瘤血流信号较神经纤维瘤丰富。
4.神经鞘瘤有包膜，神经纤维瘤无包膜，但超声很难鉴别包膜与神经纤维瘤所致假包膜。
肌肉内黏液瘤是一种缓慢生长的良性病变，瘤体内含有大量黏液和成纤维细胞。40~70岁的老年女性较为多见，主要累及四肢较大肌肉,如大腿和上臂。声像图表现为肌肉内边界清晰的低回声肿物，后方回声增强，内部可见裂隙样或囊状无回声区，代表瘤体内黏液成分。肌肉内黏液瘤的特征性。超声表现为“脂肪帽”即瘤体上下两极处由于少量脂肪包绕显示为三角形的强回声。此征也见于神经源性肿瘤,通过发现肿物与神经相连可与本病鉴别。
病人没做手术走了，很可惜没有病理结果了。不过看声像图是典型的神经鞘瘤表现，包膜清晰，有脂肪帽征。
超声诊断神经鞘瘤基于综合特征而非单一表现，无需组织活检，即可明确诊断。对发生在颈椎旁间隙、 锁骨上区及体表神经走行区的孤立性类圆形或梭形低回声团块都应高度怀疑神经源性肿瘤, 需仔细寻找连接神经。若肿瘤内部有簇状或云团状中至高的回声, 同时伴有大小不等的无回声区, 一端连以尾状神经者,则可诊断为神经鞘瘤。
神经鞘瘤（neurinoma）又称雪旺氏细胞瘤。是一种起源于周围神经鞘膜细胞肿瘤。包括良性和恶性神经鞘瘤[7]。神经鞘瘤可发生于任何年龄，常见于20~50岁，无性别差异，发生于四肢时多位于屈侧面[7]。神经鞘瘤多为单发，偶见多发，形状为圆形，硬度中等或有弹性，无波动感。多发者可沿神经干聚集排列或分布于神经干不同节段。临床表现视肿瘤大小和部位而异。小肿瘤可无症状，较大者因受累神经受压而引起麻痹或疼痛，并沿神经放射。肿瘤多呈圆形或分叶状，界限清楚，包膜完整，与其所发生的神经粘连在一起。切面灰白色或灰黄色，有时可见出血、囊性变[8]（图7、图8）。
图7-胫后神经鞘瘤术中切开神经包膜，见瘤体从神经干完整剥离。
图8-正中神经鞘瘤术后大体 ，呈分叶状、包膜完整。
神经鞘瘤声像图表现：
1.二维超声表现[7.9] 典型声像图：①瘤体数目多为单发，少数为多发性，可连续排列，亦可不连续分布于同一神经干（图9）；②瘤体多数为低回声，少数表现为近似无回声，呈形态规则的椭圆形或者圆形，周围有清晰高回声包膜，边缘光滑．内部回声多均匀一致（图10）；③瘤体两端可见神经干相连．表现为线性强回声，中央为等回声，病灶与神经干紧密相邻．多数能见到瘤体两端与神经干之间三角形强回声区（图11、图12）；④少数瘤体内合并囊性变，表现为病灶内大小不等的无回声区，境界清晰（图13）。⑤瘤体合并变性坏死时，呈不均质性低混合回声，但边界清晰，位于神经干走行区（图14）。
2.彩色多普勒表现 彩色血流检查可见瘤体内稀少点状血流信号甚至无血流，少数为较丰富血流（图15）。
3.频谱多普勒表现 瘤体内部及边缘血流频谱为动脉性频谱为主，RI 0.54 ~0.8。
图9-正中神经鞘瘤，♀，51岁
A、MRI显示瘤体紧密排列与神经干上；B↑指示多个瘤体，内部见变性；显微镜下所见。
图10、♀，36岁，坐骨神经鞘瘤，瘤体呈均匀性低回声，一侧见相连神经干。
图11、♀、51岁，胫后神经鞘瘤，瘤体呈不均性低回声，两端与神经干相连，↑所指为神经干。
图12-神经鞘瘤两端因瘤体撑起包膜，在切面上显示高回声三角。
A 显示瘤体一端三角形影像，白色实线包绕；B 红色实线勾勒出高回声三角。
图13-正中神经鞘瘤合并蜂窝状囊性变，♂，52岁
图14-胫后神经鞘瘤合并坏死
A 瘤体较大，内部呈低混合回声，瘤体境界清晰；B彩色血流检查低混合瘤体内部未见血流信号；C.MRI显示瘤体与周边分界清晰；D术后神经鞘瘤剖面可见暗黑色坏死。
图15-大腿骨神经神经鞘瘤，♀，15岁 彩色血流检查瘤体血供丰富。
神经鞘瘤临床及超声特点：
1.神经鞘瘤 瘤体边界清晰规则，内部可合并囊性变，瘤体可沿神经干单发或多发性。
2.清晰显示病灶两端连接神经干并显示两端高回声三角是诊断神经鞘瘤的关键。
神经纤维瘤与神经鞘瘤鉴别诊断：
神经纤维瘤与神经鞘瘤典型病例从外观、触诊及临床表现、超声图像鉴别比较容易。需要与皮下浅表组织疾病相鉴别： ①神经瘤 ②腱鞘巨细胞瘤 ③隆凸性皮肤纤维肉瘤 ④局限性静脉血栓 ⑤浅表血管瘤。
图16-正中神经损伤伴神经瘤形成，♂，29岁
图17-食指腱鞘巨细胞瘤，♀，51岁
A ↑指示瘤体发生于食指敌意指骨旁；B 高频下可见不规则实性低回声。
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