来源：超声学习沙龙整理
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编辑：女超人
病例简介：
患者男性 56 岁，因右侧阴囊反复肿痛伴阴囊底部破溃流脓 4 月余，未正规治疗，现来我院就诊，遂进行了超声检查。
超声可见：
右侧睾丸增大，回声不均，其内探及多发粟粒状低回声结节，呈「 虫蚀样 」改变。右侧附睾增大，形态失常，回声杂乱，以附睾头为著，其内探及多个低回声团呈融合状，边界不清，形态不规则，内部回声不均质， CDFI 显示睾丸及附睾血流稍增多。
右侧阴囊壁增厚，连续性中断，其内可见条形低回声区，向浅面与表皮相通，向深面与附睾及睾丸相通，其周边可见点状血流信号。左侧睾丸及附睾未见明显异常。
超声诊断：
右侧睾丸-附睾结核，右侧阴囊皮下窦道形成。患者进行了胸部 CT 检查，肺部未见结核病灶。之后进行了右侧睾丸 + 附睾切除术及抗结核治疗。
图 1 左右侧睾丸对比图，可见右侧睾丸实质内多个低回声粟粒样小结节，阴囊壁增厚，连续性中断，其内条状低回声与表皮及睾丸相通，形成窦道（箭头所示）。
图 2 右侧附睾头低回声包块，边界不清，与睾丸分界不清。
图 3 右侧附睾体尾部低回声包块，边界不清，回声杂乱
图 4 右侧睾丸形态增大，其内多个粟粒样低回声小结节，睾丸血流信号稍增多，可见阴囊壁增厚，低回声脓肿形成（ M 所示阴囊壁内脓肿）
睾丸-附睾结核的临床表现不典型，附睾受累占7%，是最常见的部位。以附睾尾部痛性肿块为常见表现，肿块边界不清晰，并有反复发作史，通常是单侧受累，尽管双侧受累也有25%，但不太常见。
临床表现及体征：
急性期：缺乏典型表现，表现为睾丸附睾肿胀，疼痛明显，睾丸附件触诊不清，部分严重者，可表现为全身结核中毒症状，对广谱抗生素缺乏反应。
慢性期：睾丸附睾肿胀，质地变硬，有的可触及肿块，部分可因结核脓肿突破皮肤形成瘘道。睾丸附睾结核病程通常可反复发作。
超声是诊断睾丸-附睾结核的首选检查方法，其表现多样，可用不同病理阶段来解释，包括干酪样坏死、肉芽肿以及纤维化和钙化。但其影像学特征非特异性，很难与其他炎症、肿瘤或梗死区分开来。该病可能发展到累及整个附睾和睾丸，也可能愈合后出现纤维钙化改变，约10%的病例可见钙化。
结核性附睾炎的常见表现是尾部局灶结节性病变，由融合性肉芽肿组成。其他类型包括双极型（累及尾部和头部，不累及体部）和弥漫性肿大。输精管同时受累的情况很常见，而最初受累的附睾输精管袢被认为是结核病的特异性表现。大多数病变为低回声，但偶尔可见高回声或混合回声。大多数病例由于混杂了不同病理阶段的改变而呈异质性。彩色多普勒血流轻度增高。
有时可在弥漫性增大的附睾内可见大量微小的低回声结节（“粟粒状”）。 感染连续蔓延至鞘膜和阴囊皮肤，可导致鞘膜积液、脓肿、阴囊壁增厚和窦道形成。
（A）结节局限于尾部（最早模式），（B）双极形式（尾部和头部有结节，不累及体部），（C）结节伴有中央脓肿形成，（D）弥漫性肿大，（E）弥漫性结节性肿大，F粟粒状模式（整个附睾中散布着多个微小结节）。
睾丸结核的灰阶声像图表现：（a）右侧睾丸弥漫性增大伴不均匀低回声，（b）头部弥漫性增大（红色箭头）和主体附睾（黄色箭头）伴邻近睾丸实质浸润（白色箭头）显示均匀低回声，（c）结节状增大的不均匀低回声睾丸，边界不清的结节（小白色箭头）几乎无法与肿瘤区分，（d）睾丸实质中边界不清的微小低回声结节（黑色箭头）。
睾丸结核治愈：灰阶超声图像显示沿鞘膜光滑的周边钙化(黄色箭头)。患者既往有肺结核病史，曾接受抗结核药物治疗。
鉴别诊断：
主要鉴别诊断为化脓性（细菌性）附睾炎，其特点是急性发作和疼痛、局部压痛和体温升高。声像图上，细菌性附睾炎往往呈均匀的低回声，而结核性附睾炎则往往呈异质性，化脓性附睾炎的彩色血流明显增多。
总之，当临床表现为无痛性阴囊肿块和无菌性脓尿，影像学表现为附睾尾部不均匀局灶性增厚（> 6 毫米）或弥漫性肿胀，以及双侧附睾受累、相邻睾丸受累、有隔膜的脓肿和阴囊壁窦，这些都提示结核。睾丸中出现粟粒性结节时也应将结核纳入考虑。与恶性肿瘤中可见的睾丸内粗钙化相比，睾丸鞘膜周围的光滑钙化也是睾丸结核的一个特征。然而，一般来说，只有在常规抗生素治疗失败时才会怀疑是单独的生殖器结核。
所以，将影像表现与睾丸外辅助检查结果联系起来非常重要，睾丸外的发现可以引导我们做出正确的诊断。
总之，在接诊合并睾丸病变的患者时应警惕结核的可能，早期诊断及治疗可避免切除睾丸，大部分患者经正规抗结核治疗联合适当的手术治疗后均能取得较好的疗效。
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