前言
中国医师协会风湿免疫科医师分会2024年年会(CARIP)于12月19日-21日在北京国测国际会议会展中心隆重举行。医脉通风湿免疫科《风湿新知》医学栏目，旨在为广大医生提供专业、前沿的医学资讯，探讨风湿免疫疾病领域的最新诊疗进展，推动疾病领域的发展。
本次大会期间，来自中山大学附属第三医院风湿免疫科林智明教授针对“脊柱关节病疾病活动指标”做出精彩讲解，在此，医脉通整理了其中部分以飨读者。
中山大学附属第三医院风湿免疫科林智明教授进行专题演讲
脊柱关节病(SpA)是一组累及脊柱和外周关节，或关节及韧带和肌腱附着点的慢性炎症性疾病，其中强直性脊柱炎(AS)是其主要类型。准确评估SpA病情活动对于指导治疗、监测疾病进展和改善患者预后至关重要。本次专题全面深入地介绍了SpA病情活动指标相关知识，涵盖AS诊断标准演变、症状、体格检查、实验室检查、影像学检查以及疾病评分工具等多方面内容，旨在为风湿免疫科医生及相关医学人士提供系统且实用的专业指导。
脊柱关节病诊断标准之AS演进轨迹
临床标准：腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无缓解；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。 放射学标准：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。 诊断：肯定AS符合放射学标准和1项(以上)临床标准；可能AS符合3项临床标准或符合放射学标准而不伴任何临床标准。
适用人群：起病年龄<45岁和腰背痛≥3个月的患者(nr-axSpA患者=ASAS标准中轴型SpA患者-纽约标准AS患者)。 诊断条件：影像学(包括X光和MRI)提示骶髂关节炎加上≥1个SpA特征；或HLA-B27阳性加上≥2个SpA特征。 SpA特征(图2)：炎症性背痛、关节炎、起止点炎(跟腱炎)、眼葡萄膜炎、指(趾)炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、对NSAIDs反应良好、家族史、HLA-B27阳性、CRP升高。
体格检查：脊柱关节病患者身体机能的精准探测
在双侧髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm处进行标记； 嘱患者在保持双膝直立状态下尽可能弯腰，以测量脊柱最大前屈度； 健康人移动增加距离大于5cm，脊柱受累者增加距离小于4cm。
患者仰卧，将一腿置于另一腿的膝上，形成“4”字形状，以放松髋关节； 检查者一手固定骨盆，另一手按压膝部，观察髋关节活动度及疼痛反应； 询问患者在操作过程中是否有疼痛感，疼痛的位置和程度，以评估髋关节病变。
实验室检查：解读脊柱关节病炎症与遗传的关键指标
影像学检查：脊柱关节病关节脊柱病变的多维洞察
骶髂关节病变分级：0级正常；1级可疑改变；2级轻度异常，可见局限性侵蚀和硬化，关节间隙无改变；3级明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直≥1项改变；4级严重异常，完全性关节强直(注意事项：取仰卧前后位，正中矢状面垂直床面并与床面中线重合，双下肢伸直，两侧足拇趾靠拢。排完大便后进行拍片，保证骶髂关节位置不被肠道气体遮挡)(图3)。
mSASSS(改良Stoke强直性脊柱炎脊柱评分，ASAS推荐为标准的评估影像学进展的手段)：对颈椎和腰椎X线侧位片评估，由两位经验丰富的放射科医生独立评分，均值≥2分定义为显著放射学进展(图4)。
骶髂关节(SIJ)MRI要求：取斜冠状位，层厚4mm，≥15层，所需序列包括T1加权、STIR(表1、图5-9)。
加拿大脊柱关节炎研究协会(SPARCC)评分系统：
骨髓水肿评分：有=1分；无=0分。评价斜冠状位的包括最主要病变的连续的6个层面。通常选取第4~9层(可显示SIJ的滑膜)。再次评价时最好选取相同或相近的层面，例如第4~9、3~8或5~10层。 只评价STIR序列上的骨髓水肿(bonemarrowedema，BME)病变。T1加权序列用来参考解剖结构。 评估髂骨的所有病变；骶骨则以骶孔为界限评价病变。 两侧骶孔之间的部位用作正常信号的参考。 每侧的SIJ分为4个象限(图10)：骶骨上-下、髂骨上-下。每个象限出现BME则记录为1分，4个象限最多为4分，双侧SIJ：4*2=8分。所以每个层面最大为8分，6个层面最多为6*8=48分。 “亮度”加权：BME的信号强度等于静脉血流信号时，予“亮度”加分。每侧SIJ的4个象限有1处的信号达到“亮度”标准，则该侧SIJ加1分。1个层面2侧SIJ最多为1*2=2分，6个层面最多为2*6=12分。 “宽度”加权：BME的信号≥1cm宽时，予“宽度”加分。每侧SIJ的4个象限有1处的信号达到“宽度”标准，则该侧SIJ加1分。1个层面2侧SIJ最多为1*2=2分，6个层面最多为2*6=12分。
疾病活动度评分：综合评估脊柱关节病病情与治疗效果的核心工具
表2：AS的疾病综合评估工具
表3：强直性脊柱炎的活动性及病情评价：病情改善和缓解评价标准
图12：BASDAI评分
ASDAS评分是首个结合患者自评和急性反应物的疾病活动性指标(图13)，具有以下优势：
包括患者报告指标和急性期反应物；
从患者和医师的角度反映疾病活动度；
在区分不同疾病活动水平的患者和不同疾病活动度；
变化水平的患者方面具有高辨识度；
ASDAS是第一个在AS中验证的疾病活性指数；
结果具有显著一致性。
图13：ASDAS评分分值界定
脊柱关节病(SpA)病情活动指标评估对于疾病管理意义重大，本次专题讲解涵盖AS诊断标准更新，症状活动表现，体格检查多项试验，ESR、CRP及HLA-B27等实验室检查，X线、MRI、CT及肌骨超声等影像学检查以及疾病评分工具，包括综合评估、病情改善缓解及达标治疗判断标准等，这些内容有助于医生全面了解SpA疾病活动指标，从而制定个性化治疗方案以改善患者预后。
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