导管敷料
Niccolò Buetti1,Claire M.Rickard2 and JeanFrançois Timsit3,4*
翻译：常德市第一中医院ICU 辛交莲、邓彪
短期血管内置管有助于危重患者的监护，以确保安全进行静脉注射药物或液体复苏，并监测血流动力学参数。由于血管内导管的高使用率，与这些设备发生的相关感染是巨大负担，重症监护病房（ICU）的获得性感染影响着发病率、住院时间和死亡率。在欧洲，危重患者的平均中线（CVC）相关血流感染率为3.7次/1000 CVC-day。导管感染可通过两种主要途径发生：管腔外途径或管腔内途径。管腔外途径（即导管的定植和随后的感染源自其真皮表面）对于短期血管内置管感染起主导作用。此情况下，导管敷料破损时有发生，同时是血管内导管感染的最大风险因素之一。值得注意的是，在接受肾脏替代治疗的患者中，序贯器官衰竭评估（SOFA）得分较高、体重指数（BMI）>40的患者发生敷料破损的频率更高，而锁骨下导管的患者发生率较低。此外，导管敷料的完整性对于防止导管移位至关重要，这是导管失效的常见原因。因此，加强努力改善导管护理和减少敷料破损应作为预防措施优先考虑（图1）
ICU中的导管敷料管理
导管管理有多种敷料可供选择。2019年Cochrane系统回顾综合了在ICU和其他急性环境中进行的22项随机对照试验，发现了高质量的证据，证明药物浸渍敷料[通常是葡萄糖酸氯己定（CHG）]相对于所有其他敷料类型降低了导管相关血流感染（BSI）。关于中心静脉通路装置敷料常规更换的最佳频率，2016年的Cochrane系统评价中（包括5项随机对照试验），对于短期与长期更换间隔对感染或皮肤损伤的影响没有结论。输液治疗实践标准建议至少每7天更换一次无菌透明半透性敷料（新生儿患者除外，其敷料更换应仅根据临床指征进行），并至少每2天更换无菌纱布。建议使用换药包以标准化程序并提高效率，换药时重复进行皮肤消毒。
导管敷料就位后，必须经常根据以下三个重要标准进行评估：敷料（1）是否清洁，（2）是否干燥，以及（3）是否完好无损？这似乎是不言而喻的，然而，大量研究表明，五分之一的敷料不符合这些基本标准，引发了感染和移位的风险。因此，除了评估外，还必须采取行动更换脏的、潮湿的或松散的不合标准的敷料。尤其危险的是颈内静脉线上的敷料，这些敷料可能被口咽分泌物污染，或者被男性患者的胡须再生破坏。
除敷料状况外，还应评估周围皮肤是否存在局部感染、潮湿环境相关性皮炎、接触性皮炎和医用胶粘剂相关皮肤损伤。虽然在敷料使用前确保皮肤消毒剂干燥可以避免许多“反应”，但是一些患者皮肤不好，需要使用多模式产品，并进行血管通路考虑或咨询伤口专科护士。对CHG消毒剂过敏或有过皮肤反应的患者，应考虑使用较低浓度或替代剂（如非新生儿使用碘伏）。对特定敷料粘合剂敏感的患者，更换产品可能会解决问题（医院的其他区域，如癌症病房，可能会有替代品）。如果患者有很高的皮肤并发症风险，与消毒剂兼容的无菌无酒精皮肤屏障溶液（如丙烯酸三元共聚物）可在皮肤和敷料之间提供屏障，并减少全面敷料破损。对于出汗或有渗出的患者，可以先在皮肤上涂抹胶乳粘合剂，以增加敷料的粘附性。有渗出的有创部位，在创口处滴1-2滴氰基丙烯酸酯组织粘合剂可实现止血。所有患者应考虑再次固定（除初次敷料外），以减少输注管路的“阻力”或“卡滞”，避免导管移位和血管刺激。
新材料
虽然在大型随机对照试验中，具有改善粘附性的敷料并没有减少导管并发症，但一些旨在预防血管内导管感染和提高敷料完整性的创新设备已投放市场。
首先，开发了无缝合固定系统。在标准导管固定中，中心静脉导管通过缝线附着于皮肤上，可以作为细菌定植的巢穴。在一项国际多中心前瞻性可行性研究中，随机接受缝合或无缝合系统以确保CVC在位的患者，其导管移动或非计划导管移除的百分比相似。对危重成人患者进行的单中心试点随机对照试验表明，使用新敷料和固定产品预防中心静脉导管故障是可行的。此外，观察数据表明，血液透析导管的无缝合固定也可以显著减少血管内导管感染。鉴于这些考虑，我们认为无缝合敷料可能是预防导管相关并发症有前景的系统。
其次，最近的一项系统综述和荟萃分析以及一项大型现实研究表明，CHG浸渍敷料能有效预防血管内导管感染。事实上，自2017年以来，美国疾病控制和预防中心（CDC）推荐常规应用。目前，有两种CHG浸渍敷料用于危重病患者：CHG凝胶敷料和CHG浸渍海绵。CHG凝胶和CHG海绵均可降低血管内导管感染的发生率。最近，对CHG凝胶和CHG海绵进行了直接比较：有趣的是，与CHG海绵相比，CHG凝胶在敷料破损方面似乎略有优势。此外，凝胶敷料可连续检查，这可能有助于临床医生探查插入部位的早期炎症迹象。0.5%的导管出现了接触性皮炎，使用CHG凝胶更常见。基于这些考虑，使用CHG凝胶敷料的重症监护病房应被考虑拥有高于机构目标的感染率。值得注意的是，CHG凝胶敷料在用2%酒精CHG进行皮肤消毒或在应用CHG冲洗后的额外益处尚不清楚。
敷料可限制导管错位、移位和管腔外污染的风险。在专职护士的帮助下，应将改善敷料完整性和耐受性纳入持续改进计划和新设备开发计划中。
