患者，男性，51岁。因胸骨后疼痛、双上肢沉重感伴呼吸困难、出汗1小时入院。患者在挖牡蛎时出现上述症状。吸烟，55盒/年。既往无心脏病、高血压及糖尿病病史。其兄于59岁时曾行三支血管旁路术。
体格检查
生命体征:脉搏84次/min;血压120/78mmHg。
一般情况:瘦长体型,焦虑。
颈部:无颈静脉怒张。
心脏:无奔马律、杂音及摩擦者。
胸部:双肺底部可闻及啰音。
实验室检查
WBC:7 500/μL
HCT:38.4%。
K+ :3.2mEq/L。
Mg2+ :1.5mEq/L。
ECG:V1、V2导联以R波为主，前壁导联ST段压低2mm,示急性后壁心肌梗死;右胸导联V4R和V5R ST段抬高。
诊断
急性下壁、后壁及右室心肌梗死。
讨论
所有溶栓治疗均存在一定危险性,其益处与濒危心肌的数量呈正比。因此对于小面积下壁心肌梗死患者是否给予溶栓治疗,还有很多争议。一些大规模临床试验未能证实溶栓治疗能提高下壁心肌梗死的存活率,更使争议趋于激烈。但大多数学者认为，如ECG显示大面积心肌受累时宜行溶栓治疗。本例患者II、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高,并有Q波，符合急性下壁心肌梗死。V1、V2 导联以R波为主,其他胸导联ST段压低提示后壁受累。右胸前导联即V4R ST段抬高,提示右心室受累。下壁心肌梗死出现Ⅲ度房室传导阻滞时提示危险性增加。
本例患者ECG提示广泛下后壁心肌梗死，因而予以溶栓治疗。即静脉给予Anistreplase (Eminase),胸痛立刻缓解。曾出现窦性心动过缓(心率40次/min)及低血压，经补液及静脉用阿托品后好转。此后未再出现其他不适。心导管检查示射血分数为40%；心室造影显示下壁运动减弱;左冠状动脉正常;右冠状动脉中段50%狭窄。出院前行Naughton铊应激试验示下壁瘢痕，无缺血,试验过程中未诉胸痛发作。
临床要点
1. V1或V2导联以R波为主,或胸前导联对应性ST段压低，提示大面积下壁心肌梗死并累及后壁。
2.右胸前导联(即V4R)ST段抬高，提示右室心肌梗死，亦增加其危险性。
3.下壁心肌梗死患者如有上述ECG改变应接受溶栓治疗。
