患者，女，45岁。有高血压病史，近3个月常于过度劳累后出现心绞痛。既往无心脏病史。动脉粥样硬化危险因素有肥胖、阳性家族史和高血压。
体格检查
生命体征:脉搏80次/min,呼吸16次/min,血压150/80mmHg。
一般情况:肥胖但无呼吸窘迫。
胸部:呼吸音清晰。
心脏:可闻及S4。
四肢:远端脉搏对称。
实验室检查
心导管检查结果如下图:
诊断
左冠状动脉起源异常。
讨论
本例冠状动脉造影表明左冠状动脉起源于右冠窦，经右室流出道和主动脉之间行至左心室。在这种异常情况下,尽管冠状动脉解剖上没有病变,但亦可出现心肌缺血。因为在运动时,右室流出道和主动脉内压力升高,行走于两者之间的冠状动脉将受挤压。已有心绞痛、铊灌注缺损和猝死的报道支持确实存在缺血。提倡结扎左冠状动脉近端并行搭桥术以改变冠脉血流通道。
另外3种可引起缺血的冠状血管病变包括:①先天性冠状动脉狭窄;②左冠状动脉起自肺动脉;③冠状动-静脉痿。先天性冠状动脉狭窄其病变不是动脉粥样硬化而是先天性狭窄。冠状动脉狭窄限制血流量,导致缺血。左冠状动脉起自肺动脉,使灌注压和血氧含量降低，导致心肌缺血和/或心肌梗死。此类异常若不行外科手术仅25%能活至成年。冠状动-静脉痿(左向右分流)因为血液经瘘管流回静脉而未到达心肌，从而使痿管远端的心肌缺血。大多数痿管通入右心室。大的瘘管可产生大量左向右分流,使容量负荷增加致左室衰竭。动-静脉痿的其他并发症还包括细菌性心内膜炎和动-静脉痿破裂。
另外还有几种冠状动脉异常,但不引起血流动力学变化和心肌缺血。最常见为回旋支起自右冠窦。因为回旋支不走行于主动脉和右室流出道之间,所以冠状动脉血流量并无减少。其他常见异常尚包括第一间隔穿支的起源异常、左前降支起自右冠窦(走行路径包绕右室流出道与升主动脉)及单一冠脉。尽管这些异常自身并不导致冠状动脉缺血,但是易于发生粥样硬化。在心导管检查中，如不能辨认起自意外开口的异常动脉,将不能说断出该血管所致的有症状的冠脉疾病。
本例患者给予阻滞剂治疗后症状消失。临床要点
1、行心导管检查时当标准冠状动脉造影完成后,应仔细检查全部血管。如不能明确三支主要血管，应查找可能的异常起源。
2.有几种冠状动脉异常存在血流动力学改变。尽管大部分异常可在儿童时期发现，但是左冠状动脉走行于右室流出道和主动脉之间仍是成年人猝死的潜在原因。
3.左冠状动脉走行于右室流出道和主动脉之间的患者可用β阻滞剂改善症状。
