患者，女,65岁。既往有高血压。数月前出现房颤,应用地高辛和β阻滞剂控制心室率后予以奎尼丁转复为窦性心律。继之出现发热、腹泻，停用奎尼丁后症状消失。应用β阻滞剂、丙吡胺或普鲁卡因酰胺均不能维持正常窦性节律。目前以地高辛和β阻滞剂控制其持续性房颤的心室率。
体格检查
生命体征:脉搏65~70次/min(心律不齐)；血压130/85mmHg。
颈部:无颈静脉怒张。
胸部:呼吸音清晰。
心脏:无杂音。
实验室检查
CBC、尿液分析及甲状腺功能:正常。
ECG:房颤,休息及中等量活动时心室率控制满意。
超声心动图:各心腔大小正常,瓣膜正常,射血分数大于50%。
答案
本例患高血压及慢性房颤,应长期抗凝治疗。
讨论
Framingham研究表明,长期房颤患者脑卒中发生率几乎达正常人的6倍;如房颤与风湿性心脏病有关,则脑卒中危险增至17倍。另外,该研究还显示:房颤可引起左室功能不全及寿命缩短。另一项研究则认为60岁以下无基础心脏疾病的孤立性房颤患者脑卒中危险较低。高达30%的持续性或复发性房颤患者至少有一次栓塞事件发生。经食管超声心动图(TEE)可发现心房血栓,但应用该方法决定慢性房颤患者是否需要长期抗凝治疗的价值尚需进一步研究。有足够证据表明风湿性瓣膜病伴发房颤的患者应接受华法令治疗。非风湿性疾病所致房颤患者是否需要抗凝治疗目前尚有争议。有5项研究显示华法令可降低此类患者脑卒中的发生率。哥本哈根AFASAK(房颤阿司匹林抗凝)研究表明华法令预防脑卒中有效,但小剂量阿司匹林(75mg/d)则无效。房颤脑卒中预防(SPAF)研究显示,应用安慰剂的患者比应用华法令或阿司匹林(325mg/d)者脑卒中发生率明显升高,但阿司匹林对75岁以上的患者则无益处。最近发表的波士顿抗凝试验、加拿大试验及退伍军人管理协会研究结果均表明，长期应用小剂量华法令对非风湿性疾病的房颤患者可非常有效地预防脑卒中发生。
除非有禁忌证,所有慢性房颤患者均应接受长期小剂量华法令治疗(靶凝血酶原时间控制在对照的1.2~1.5倍)。孤立性房颤者只有年龄超过 60岁者才予以华法令治疗,因年轻孤立性房颤患者脑卒中危险较低。对60岁以下孤立性房颤患者给予阿司匹林治疗 似较合理，除非有新的随机研究提出异议。慢性房颤者应使用地高辛、β阻滞剂.维拉帕 米或地尔硫革控制心室率。
本例患者应用华法令抗凝治疗，凝血酶原时间升至正常的1.5倍。
临床要点
1.一般来说，大约30%的房颤患者一生中将有一次脑栓塞。2.任何原因所致的房颤均可缩短寿命。
3.60岁以下的孤立性房颤患者脑卒中危险较低。
4.除非有禁忌证，所有慢性房颤患者均应接受小剂量华法令治疗(靶凝血酶原时间达正常的1.2~1.5倍)。60岁以下的孤立性房颤患者应服用阿司匹林。
