病案分析:高血压控制不良、肺水肿

健康   2022-05-12 07:30  
病案

患者,男性,51岁。因突发呼吸困难入院。此前健康状况尚可。既往无端坐呼吸,否认心绞痛、心悸或晕厥。高血压病史3年,服用双氢克尿噻效果欠佳,偶感出汗及面部潮

体格检查

生命体征:脉搏110次/min (律齐);血压240/120mmHg。

一般情况:中度呼吸窘迫。

眼底:动脉狭窄,动静脉交叉压迫,但无视神经乳头水肿。

胸部:双肺满布啰音。

心脏:可闻及重叠奔马律,无杂音。

实验室检查

CBC :正常。

Na+:140mEq/L 。

K+:4.2mEq/L 。

Cl-:102mEq/L 。

HCO3- :26mEq/L 。

尿素氮(BUN):30mg/dl 。

Cr 1.2mg/dl 。

ECG:正常窦性心律,左室肥大。

住院经过

经吸氧、速尿40mg静脉推注及硝酸甘油舌下含服后,病情迅速缓解。


对本例严重高血压如何进一步检查?

诊断

嗜铬细胞瘤。有关检查包括尿液、血浆儿茶酚胺及其代谢产物测定。

讨论  

嗜铬细胞瘤是肾上腺素能神经系统嗜铬细胞的肿瘤。多数为起源于一侧肾上腺皮质的良性肿瘤,但近10%为恶性,偶尔肿瘤系双侧性。嗜铬细胞瘤也可起源于身体任何部位的交感神经节或化学感受器。虽然嗜铬细胞瘤常作为一种独立疾病存在,但也可在神经纤维瘤时出现,或作为Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的组成部分,后者尚包括甲状旁腺功能亢进、甲状腺C细胞增生或髓样癌。
虽然肾上腺肿瘤常可产生肾上腺素,但去甲肾上腺素通常多由非肾上腺性嗜铬细胞瘤分泌。因肿瘤阵发性分泌儿茶酚胺而引起的血压大幅度波动被认为是本病的特征。然而仅有约50%的嗜铬细胞瘤患者表现血压大幅度波动,其余患者血压则保持在恒定的高水平。大多数嗜铬细胞瘤患者有其他伴随症状,包括面部潮红、多汗、体重下降和高血糖。肾上腺分泌性肿瘤引起血管内容积缩小,使受累患者出现矛盾性的体位性低血压,特别应用利尿剂时。当高血压引起后负荷过重并影响心脏作功时可出现肺水肿,如同本例。另外,长期高水平的循环儿茶酚胺可直接导致心肌损害,表现为纤维素性坏死及斑片状纤维化,引起心肌功能不全。应用β阻滞剂(α受体不被拮抗)、组胺、咖啡因、糖皮质激素及三环类抗抑郁药物等可促发高血压危象。
嗜铬细胞瘤的诊断依赖于尿中检出高水平的儿茶酚胺或其代谢产物即香草扁桃酸( Vanillylmandelic acid , VMA )与甲基肾上腺素。血浆儿茶酚胺测定虽诊断灵敏度最高,但如果取样时并无儿茶酚胺释放则会出现假阴性。相反,收集24小时尿液进行相关测定可了解全天儿茶酚胺的分泌情况进而提高诊断的准确性。一旦有嗜铬细胞瘤的生物化学证据,则常可通过腹部CT扫描进行肿瘤定位。对于大多数患者典型肾上腺肿瘤易于诊断;而对于肾上腺外的肿瘤,采用能被肿瘤富集的131I标记的碘苯胍( Iodobenzlguanidine )进行扫描有助于肿瘤定位。诊断明确后应行手术切除肿瘤。术前使用 α和β肾上腺素能阻滞剂控制血压以求较佳手术效果非常关键。
本例循环儿茶酚胺及香草扁桃酸水平较高,提示嗜铬细胞瘤的诊断。24小时尿液香草扁桃酸为23mg(正常<7mg/d ),肾上腺素为50μg(正常<15μg/ d );血浆肾上腺素433pg/ml (正常<90fg/ml )。CT 扫描示右肾上腺一2cm大小的肿块。之后行手术成功予以切除,证实为嗜铬细胞瘤。术后血压恢复正常。

临床要点

1.尽管多数嗜铬细胞瘤患者血压表现为典型的阵发性升高,但有50%的患者血压持续升高无明显波动。

2.嗜铬细胞瘤常出现一些其他症状包括心悸、头痛、出汗等,而在其他形式的高血压则很少见到。

3.一旦生化检查证实嗜铬细胞瘤存在,CT扫描则是定位肿瘤的最佳方法。

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