患者，男性,68岁。既往6个月反复出现充血性心力衰竭，速尿、地高辛治疗无效。试用卡托普利(12.5mg tid)导致近乎晕厥。
体格检查
生命体征:脉搏115次/min;呼吸26次/min;血压100/ 50mmHg。
颈部:颈静脉怒张，颈动脉搏动迟滞。
胸部:双侧肺底部可闻及啰音。
心脏:可闻及S3,还可闻及I/VI级收缩期杂音,收缩晚期最响。
实验室检查
ECG:窦性心动过速,左房扩大，左室肥厚伴劳损。
心导管压力曲线:
诊断
主动脉瓣狭窄。
讨论
无症状的主动脉瓣狭窄患者预后良好。然而,一旦出现心绞痛的症状、晕厥或发生充血性心力衰竭，除非手术纠正，否则预后急剧恶化。一般来说，如果不进行瓣膜置换，50%的有心绞痛发作者将在5年内死亡，50%的有晕厥发作者将在3年内死亡，50%的有充血性心力衰竭者将在2年内死亡。
未能意识到主动脉瓣狭窄是患者心力衰竭的病因时，可导致严重后果。尽管血管扩张药是充血性心力衰竭治疗的主要药物，但重度主动脉瓣狭窄时应禁用。主动脉瓣狭窄时应用血管扩张药时可降低总外周阻力，但并不能预期增加心输出量，因为左心室血液流出严重受阻，心输出量较为固定。此类血流动力学变化可导致严重低血压、晕厥,甚至死亡。因此，在充血性心力衰竭开始治疗之前明确主动脉瓣狭窄是否存在极为关键。诊断最重要的线索有颈动脉搏动迟滞、收缩期喷射性杂音(收缩晚期增强)及常为单一成分的S2(因主动脉瓣叶活动受限)。老年患者颈动脉弹性差，可使颈动脉搏动相对正常。主动脉瓣狭窄的杂音可不响亮，特别是发生充血性心力衰竭及心输出量降低之后。
一旦疑及主动脉瓣狭窄，首选多普勒超声心动图检查主动脉瓣以确诊。超声心动图可了解左室功能、左室肥大的程度及主动脉瓣活动情况。多普勒检查则可准确测量跨瓣梯度，有助于更好地评估病情的严重程度。当病史、体格检查和超声心动图均提示重度主动脉瓣狭窄是患者心力衰竭的原因且考虑手术治疗时，应行心导管检查(必要时冠状动脉造影)以进一步明确血流动力学状况。计算主动脉瓣瓣口面积和主动脉瓣阻力,可进一步指导临床医生评价病情的严重程度。
主动脉瓣狭窄尚无有效的药物治疗。主动脉瓣膜置换是惟一有肯定效果的方法。不宜行外科手术治疗的患者可采用主动脉瓣球囊扩张术作为姑息治疗。
本例患者的压力曲线表明主动脉瓣跨瓣压力梯度很大。采用瓣膜置换术后射血分数由术前的0.22上升至0.45,心衰症状明显改善。
临床要点
1.重度主动脉瓣狭窄的杂音可以是柔和的，但持续时间长，收缩晚期最响。
2.老年主动脉瓣狭窄患者可无颈动脉搏动迟滞这一典型周围血管征。
3.主动脉瓣狭窄患者出现充血性心力衰竭预后不佳，如未行瓣膜置换术,50%的患者在2年内死亡。
4.充血性心力衰竭拟用血管扩张剂治疗时，需排除主动脉瓣狭窄,后者是血管扩张剂应用的禁忌证。
5.主动脉瓣狭窄尚无有效的药物治疗。出现心绞痛晕厥或心力衰竭症状者如未积极行手术治疗可导致猝死。
