摘要
在直肠有各种各样的病变，虽然在不用肠道准备药物的情况下可以进行内镜观察，但也有不进行反转观察就无法掌握全貌的疾病。
既有仅在直肠见有病变的疾病，也有在直肠以外也见有病变的疾病，后者有时根据其他部位病变的性状可以确诊。
在直肠病变的诊断上，着眼于患者背景、临床症状、存在部位以及溃疡的形态、深度、边缘的性状等。炎症性肠病如果有特征性的影像表现的话比较容易诊断，但也有时需要通过密切的随访观察才能做出诊断。
作为确定诊断的方法有组织病理学检查、便培养等细菌学检查、抗原检查、抗体检查等。
［病例 1］
80 多岁，女性。主诉血便。
针对皮肌炎，正在内服甾体抗炎药物。
仅灌肠对直肠进行了内镜观察，在齿状线正上方的直肠下段发现了 1/3 周性的卵圆形溃疡，溃疡为深凿样而较深，为双层溃疡（图 1）。
问题：
（1）内镜读片 ？
（2）内镜诊断 ？
（3）鉴别诊断 ？
病例解析
由于在 急性出血性直肠溃疡（acute hemorrhagic rectal ulcer，AHRU） 的好发部位齿状线的正上方发现溃疡，因此鉴别成为一个问题，但由于溃疡为深凿样而深，有双层溃疡，加上不是卧床不起的状态，怀疑是 CMV 肠炎。
虽然没有进行活检，但血液检查 CMV 抗原血症呈阳性，因此诊断为 CMV 肠炎。
通过用抗 CMV 药，在治疗后确认治愈了。
［病例 2］
50 多岁，男性。
主诉腹泻。
为 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征（AIDS）初发患者，在内镜检查中可以观察到在回盲瓣上和升结肠有卵圆形溃疡，从脾曲部至降结肠见有纵行溃疡和环状溃疡，以及在直肠下段多发的较深的不规则形溃疡等。
直肠下段的多发溃疡见于齿状线正上方，呈环状排列（图 2）。
问题：
（1）内镜读片 ？
（2）内镜诊断 ？
（3）鉴别诊断 ？
病例解析
仅从这种溃疡来看，需要与 急性出血性直肠溃疡（acute hemorrhagic rectal ulcer，AHRU） 进行鉴别。
但根据是艾滋病患者、溃疡较深、在其他部位见有 CMV肠炎的特征性溃疡等，怀疑是 CMV 肠炎。
虽然在活检组织检查中 CMV 为阴性，但血液 CMV DNA 水平增高，诊断为 CMV 肠炎。
在抗 CMV药物治疗后确认了溃疡愈合。
知识拓展：CMV肠炎
由于 CMV 肠炎是在某种免疫功能低下状态下，CMV 被重新激活而引起的肠炎，绝大多数情况下都存在导致免疫功能低下的基础疾病。
症状有腹泻、出血、腹痛、发热等。
虽无特别的好发部位，但约半数病例中在直肠可观察到病变。
内镜表现
特征性的内镜表现是深凿样溃疡，但也可以观察到浅溃疡。
可见有带状、环状、纵行、不规则形溃疡等各种各样的溃疡，但双层溃疡是本病比较特征性的表现。
溃疡之间的黏膜大多正常，但有时也会见有水肿。
组织病理学
在组织病理学上，通过HE染色证明核内包涵体，通过 CMV 免疫组织化学染色证明CMV 抗原，以此来判断确定诊断。
辅助诊断
作为辅助诊断，有通过血液检查计数 CMV 抗原阳性细胞的 C7-HRP 法、血液 CMV-DNA 检查和黏膜CMV- DNA 检查等。
在仅通过辅助诊断进行诊断的情况下，需要确认通过抗 CMV 药物治疗能使溃疡愈合。
鉴别诊断
本病有时在齿状线正上方可以观察到溃疡，这种情况下需要与 AHRU 进行鉴别。
鉴别的要点是 AHRU 的溃疡浅，而 CMV 肠炎的溃疡深。
