“上海120万一针的抗癌神药“的新闻曾经轰动一时，使得人们意识到在临床治疗上，还有价格感觉让人望尘莫及的”天价药“。几十万，甚至上百万一支的”天价药“，已经远远超出”贵如黄金“的比喻。但是，几十万，甚至上百万一支的”天价药“，在当今世界上的”天价药“家族中，还远远只是小弟弟，价值上千万，甚至几千万的”天价药“已经现世多时。这些价格惊世骇俗的”天价药“真的是能够绝症逢生的”还魂丹“，还是交给制药企业的“智商税”？普通公众应该怎样正确看待和评价这些“天价药“？
一、“天价药”的几个特点
（1）脱缰野马的价格，越来越贵的离奇
“天价药“无疑都是科技创新药，价格无疑很贵。但是，近些年这些创新”天价药“的价格，就像脱缰的野马，品种越来越多，不断攀上新高，贵的越来越离奇，见图1。由图1可见，2010年-2011年，世界最贵药物是由亚力兄制药公司（Alexion Pharmaceuticals）开发、制造和销售的依库珠单抗（Eculizumab），商品名为“Soliris “，每年治疗费用是409500美元（约合327万人民币）；2012年-2017年，世界最贵药物是由uniQure公司销售的Alipogene tiparvovec，商品名为甘贝拉（Glybera），是世界上第一个基因治疗药物，一次注射治疗费用是1500000美元（约合1200万元人民币）；2018年，由于甘贝拉（Glybera）退出市场，当年世界最贵药物是由美国它是由Spark Therapeutics公司和美国费城儿童医院（Children's Hospital of Philadelphia）开发的另一个基因治疗药物沃雷蒂金·内帕沃维克（Voretigene neparvovec），商品名为勒克斯图纳（Luxturna），全套疗程费用是850000美元（约合680万元人民币）；2019年-2022年，世界最贵药物是由由埃维西斯（AveXis）公司开发并被诺华（Novartis）制药收购的一个基因治疗药物奥纳塞姆诺金·阿贝帕沃韦克（Onasemnogene abeparvovec），商品名为佐尔根斯玛（Zolgensma），一次注射治疗费用是2125000美元（约合1700万人民币）；2023年，世界最贵药物是CSL贝林有限责任公司（CSL Behring LLC）销售的Etranacogene dezaparvovec，商品名为赫姆吉尼克斯（Hemgenix），也是一种基因治疗药物，一次注射治疗费用是3500000美元（约合2800万元人民币）；2024年即今为止，世界最贵药物是由Orchard Therapeutics公司生产的阿达达萨吉纳（Atidarsagene autotemcel），商品名为利梅尔迪（Libmeldy），也是一种基因治疗药物，一次注射治疗费用是4250000美元（约合3400万元人民币）。
（2）“天价药“都是针对癌症和罕见病等绝症的药物
世界上这些最贵的“天价药“，都是针对癌症和罕见病等绝症的药物。以2024年，世界上最贵的10种药物为例：
第一位是利梅尔迪（Libmeldy），是一种由患者自身血液和干细胞制成的一次性单剂量输注液，用于治疗患有早期异染性脑白质营养不良 (MLD) 的婴儿，价格定为惊人的 425 万美元；
第二位是赫姆吉尼克斯（Hemgenix），用于治疗出血性疾病 B 型血友病，一次注射治疗费用是350万美元；
第三位是埃莱维迪斯（Elevidys） 是一种治疗杜氏肌营养不良症 (Duchenne muscular dystrophy，DMD) 的基因疗法，一次性治疗费用为 320 万美元。
第四位是斯凯索纳（Skysona），用于治疗4至17岁患有早期活动性脑肾上腺脑白质营养不良 (cerebral adrenoleukodystrophy，CALD) 的男孩，一次性基因治疗花费 300 万美元。
第五位是齐特格洛（Zynteglo），是另一种一次性单剂量基因疗法。 它由患者的干细胞制成，用于治疗一种罕见的遗传性血液疾病——β地中海贫血，药物费用为280万美元。
第六位是佐尔根斯玛（Zolgensma），是一种一次性基因疗法，用于治疗两岁及以下儿童的脊髓性肌萎缩症。 它曾经是世界上最昂贵的药物，价格是210万美元。
第七位是迈亚普（Myalept），可治疗脂肪营养不良患者的瘦素缺乏症。该药每瓶约 6,500 美元。 患者平均每月服用约18瓶，平均每年费用为140万美元。
第八位是丹耶尔扎（Danyelza）治疗神经母细胞瘤，这是一种罕见的儿童癌症，存在于患者的骨骼或骨髓中。 该药每瓶售价 24,323 美元。通常，患者每年需要48瓶，总计近 120 万美元。
第九位是佐金维（Zokinvy）用于治疗哈钦森-吉尔福德早衰综合症（Hutchinson-Gilford progeria syndrome），这是一种导致快速衰老的遗传性疾病。50 毫克药丸的价格接近 40,000 美元。 根据规定的剂量，每年的费用可能高达120万美元。
第十位是金姆特拉克（Kimmtrak），用于治疗一种称为转移性葡萄膜黑色素瘤(metastatic uveal melanoma ，mUM) 的眼癌。 每瓶售价约为 21,434 美元——这仅相当于每周的剂量。 一年多时间，这将转化为近 110 万美元。
（3）全民免费医疗的加拿大，普通民众可以免费使用到“天价药”吗？
以全民免费医疗闻名的加拿大，会不会包含这些“天价药“呢？加拿大的免费医疗还真包含这些”天价药“，见图2，加拿大市场上最贵的10种”天价药“，第一是佐尔根斯玛（Zolgensma），售价：3085122加元；第二是布赖内拉（Brineura），售价：837647加元；第三是维米吉姆（Vimizim），售价：604506加元；第四是肌酶（Myozyme），售价：533878加元；第五是依库珠单抗（Soliris），售价：458310加元；第六是昂帕特罗（Onpattro），售价：350827加元；第七是斯宾拉扎（Spinraza），售价：348908加元；第八是泰格塞迪（Tegsedi），售价：275851加元；第九是Vpriv，售价：267262加元；第十是卡拉福尔德（Calafold），售价：250269加元。
按照加拿大的免费医疗制度，住院治疗期间这些”天价药“无需患者付费，而由加拿大公共卫生资金支付，是否意味着加拿大普通公众就可以轻松使用到这些“天价药”吗？其实，不是的。如此昂贵的“天价药”，非住院治疗患者需要自己承担费用，即使由商业医疗保险，报销的费用也是杯水车薪，远远不够，普通人如果真的需要这些“天价药”就需要申请救济或分期贷款。那么，住院期间是否就可以免费使用到这些“天价药”吗？答案也是否定的。从我在加拿大医疗系统工作的经验，这些“天价药”也是加拿大公共卫生资金无法承受的负担，住院期间，医生就不会推荐给患者，即使患者自己懂行，告知医生，通常也都是因为缺货而得不到治疗。最近，加拿大流行的一篇“我妻之死”的网络文章，描述患癌妻子在医院死亡的过程，也印证了这一点。
图2. 2021/2022 财年加拿大公共药物计划中最昂贵的药物，按每个受益人的平均年费用（以加元计）
（4）基因治疗药物是当今“天价药“的霸主
科学技术的进步，是推高“天价药”价格的一个因素。单克隆抗体和细胞治疗等生物技术的发展，将这类“天价药”的价格推高到几十万至上百万元人民币的价格，而近年来，基因治疗技术的发展和应用，又将基因治疗药物的价格推高到千万元人民币的价格。2024年，世界上最贵的10种药物，排在前6位的都是基因治疗药物，且价格都在千万元人民币。基因治疗药物无疑是当今“天价药“的霸主。
（5）使用逐渐简便，越来越走向“一针灵“
这些“天价药”随着制药技术的发展，使用上也表现出越来越简便，从单克隆抗体和细胞治疗等生物技术的“天价药”都需要反复多次用药，到现在霸主地位的基因治疗的“天价药”都是一次用药，根治疾病，看起来真的表现出是“一针灵“的救命仙药。
二、从药物流行病学角度评价“天价药“缺陷
尽管这些“天价药”技术先进，理论创新，无疑推动了医学发展。但是，从药物流行病学的角度，对临床病人的使用上，有着天然的缺陷。
（1）缺陷一，观察的病例数少
由于“天价药”超级昂贵的价格，临床试验和上市后使用到的病例就会很少，往往只有几百例。几百例对于评价一个药物的有效性和安全性是远远不够，尤其是安全性问题。如果严重药物不良反应是1%，至少需要观察10000例病例才能确定。
（2）观察时间短
这些“天价药”都是使用的最新的制药技术，这些前所未有的新技术的长期安全性有待观察。“天价药”的临床试验病例的观察时间短，尤其是近期上市的基因治疗药物，对于几年，甚至很多年以后才能发生的不良反应和长期效应不可能看到，增加了这些“天价药”的风险。
（3）可及性差
药物好不好，可及性也是一项重要的衡量指标，也就是大家是否用得起、用得上。天生昂贵的“天价药”自然是普通公众负担不起的，即使是国家公共卫生资金也是不可承受之重，不能随意让患者使用。所以，“天价药”一定可及性差，普通患者和国家公共卫生资金都用不起，只有极少数富人或者依靠社会慈善捐助，才能得以治疗。
三、如何正确看待“天价药“？
（1）科学技术上创新突破越大的“天价药“，就越贵
纵观“天价药”的发展历史，每次科学技术的重大突破，都会产生“天价药”，而且，随着近代科学技术的创新突破越大，“天价药”的价格越贵。比如：“青霉素”的发现，早期青霉素的价格曾经贵如“黄金”。近年来随着生物技术的进步，单克隆抗体、细胞制品等生物制品的“天价药”价格在几十万元-上百万元。最新的“基因治疗”的进步，基因治疗的“天价药”直接到达千万元的级别。
（2）“天价药“的使用者不一定是”幸运儿“，但都是为人类医药发展奉献的”试药人“
“天价药“由于天生的超级昂贵，注定了不论是临床试验，还是上市后使用的病例，都很少。而一个药物真正的疗效和安全性，最基本也需要上万例的使用病例来验证。这就决定了”天价药“只是治疗技术的一种创新和尝试，但是疗效和安全性还远远需要进一步证明，是罕见病和不治之症的”最后一线希望“的”赌博“。所以，“天价药“的使用者不一定是”幸运儿“，但都是为人类医药发展奉献的”试药人“，有可能引起严重后果，甚至死亡。比如：人类早期的”灌水银“和”放血疗法“，曾被奉为万能神法，现在已经证明无效，并导致大量患者死亡。美国的开国总统——华盛顿就是死于”灌水银“和”放血疗法“。70多年前的”反应停“事件，神药”沙利度胺“导致全球数万例”海豹肢“畸形胎儿，多数死亡。
（3）谨防浑水摸鱼、骗财害命的“假天价药“
曾经有一位朋友询问我，有人向他推荐一种“癌症疫苗“，来自美国，200万元一针，打一针保证终生不会患癌症。虽然价格昂贵，但是如果真的能够终生不得癌症，也值得一用。询问我是否美国真有这种”癌症疫苗“。其实，这位朋友应该是碰到了浑水摸鱼、骗财害命的“假天价药“。
“天价药“市场上，还需要谨防浑水摸鱼的“假天价药“。这些“假天价药“不但偏财，甚至害命。美国历史上就有很多这样的惨剧。
拉迪索尔（Radithor）就是一个例子，见图3。上个世纪，随着著名科学家居里夫人对放射性元素——镭的发现，全球掀起了”镭“的热潮，也导致了”镭“的过度广泛和伪科学的应用。拉迪索尔（Radithor）由新泽西州东奥兰治的贝利镭实验室公司 (Bailey Radium Laboratories, Inc.) 于 1918 年至 1928 年间生产，是含有放射性”镭“元素的蒸馏水。它被宣传为“能够使死人复活”以及“使人精力旺盛”，还可以治疗阳痿等疾病。拉迪索尔（Radithor）价格昂贵，贝利镭实验室公司 (Bailey Radium Laboratories, Inc.)将富人作为消费目标，通过给富人的私人医生回扣进行推广。埃本·拜尔斯 (Eben Byers) 是一位富有的美国社交名流、运动员、实业家和耶鲁大学毕业生，在私人医生推荐下使用拉迪索尔（Radithor），每天3瓶，2年使用了1400多瓶，出现下巴溶解并于 1932 年死于多种癌症。美国《华尔街日报》的一篇描述拜尔斯事件的文章（发表于 1990 年 8 月）的标题是“镭水效果很好，直到他的下巴脱落（The Radium Water Worked Fine Until His Jaw Came Off）”，见图4。
图3，拉迪索尔（Radithor）药瓶以及埃本·拜尔斯 (Eben Byers)
图4. 《华尔街日报》的一篇描述拜尔斯事件的文章（发表于 1990 年 8 月）的标题是“镭水效果很好，直到他的下巴脱落”
（4）优胜劣汰的“天价药“
即使是真的“天价药“，在上市使用后，随着使用病例的增加，人们会更加进一步认识到这些“天价药”的疗效、安全性以及经济学，通过评价，会优胜劣汰，一些“天价药”会退出市场，被淘汰。比如：2012年-2017年，世界最贵药物甘贝拉（Glybera），见图5，是世界上第一个基因治疗药物，一次注射治疗费用是1500000美元（约合1200万元人民币）；2018年甘贝拉（Glybera）退出市场。
图5. 2012年-2017年，世界最贵药物甘贝拉（Glybera）
（5）终究会归于“平价“的”天价药“
其实，随着科学技术的不断进步，生产成本不断下降，这些“天价药”迟早会归于“平价“。比如：青霉素，1949年，1支20万单位的青霉素，仅重0.12克，价格却比同等重量的黄金还要贵6倍，甚至拿着一根金条也不一定能够换到一支救命的青霉素。但是，现在青霉素已经是非常便宜的普通药了。
（6）最贵的药，从来就不一定是最好的药
用药从来就不要最求贵药、新药。只有最对症的药才是最好的药。这些对症的药完全有可能是便宜药，最贵的药，从来就不一定是最好的药、
四、难症、绝症不要忘记中医中药
另外，遇到这些难症、绝症，不要只想到这些“天价药”。中医和西医是完全不同的两个系统、两个角度看待疾病，这些在西医看来的难症、绝症，从中医的角度可能很容易就解决了。
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（作者简介：李鸿雁 注册针灸师、注册按摩师、加拿大整体医学治疗中心主诊中医师。传统中医传承于外公，系统培训于加拿大中医科学院Canadian Institute of Traditional Chinese Medicine; 杜文民，医学博士、主任药师、教授，南京医科大学药学院药物警戒与药物评价中心主任、兼职教授，硕士研究生导师；复旦大学兼职教授；加拿大智慧中药生物科技公司总裁（Canada Sageherb Biotechnology Co. Ltd）；师从中国药品不良反应监测与药物流行病学创始者、原上海医科大学药学院院长王永铭教授，是中国第一位药物流行病学博士；原上海市药品不良反应监测中心技术总监、常务副主任；第23届中国药学会理事会理事；国际传统药物临床评价学会(International Clinical Evaluation Association of Chinese Medicine, ICEACM)常务理事；国际药物流行病学学会（ISPE）等多个学术组织成员）
