最近，惊爆的“无锡虹桥医院骗保”事件持续引发关注。作为国内颇具规模的民营医院，许多人对于这种骗取国家医保基金的行为，义愤填膺。再加上最近国内开放外商独资医院的政策，许多朋友询问这些非公有的医院，是否会成为老百姓的救命钱（医保基金）的蛀虫，还是公立医院的补充？本文就谈谈实行全民医保的加拿大的私立医院的情况，供大家借鉴。
一、全民医保是加拿大的第一国家特征
加拿大与它的唯一邻国——美国，文化相同、语言相同、人种相同等，似乎就是完全一样的国家。其实，在这个强大的邻国面前，亦步亦趋的同时，加拿大人也还在努力地保持着自己的独特性，以使自己区别于美国，是一个独立的国家。其中，全民医保制度（Universal Healthcare）是加拿大人最看重的、排位第一的区别于美国的加拿大的国家特征，见视频1 （加拿大人庆祝国庆节对话视频）。美国的医疗体系是以私营医院为主的，而加拿大的医疗体系是以公立医院占绝对优势的。在加拿大，医疗在很大程度上是“去商业化”的，所有加拿大省份都实行全民医疗保险，不仅公民，甚至拥有居留权的外国移民、留学生也可以享受公费医疗。在一些省份，参保人需要每年缴纳不多的医保工本费，而在魁北克、阿尔伯塔等省，就连这些费用也被免除。这种覆盖全员的医保计划，被国人简称为“看病不要钱”。
加拿大免费医疗系统——全民医疗保健（Universal Healthcare）的开创者——汤米·道格拉斯（Tommy Douglas）被加拿大人评为“最伟大的加拿大人”第一名，倍加推崇，见图1。
视频1. 加拿大人庆祝国庆节对话视频
图1. 加拿大全民医疗保健（Universal Healthcare）的开创者——汤米·道格拉斯（Tommy Douglas）
二、加拿大私立医院存在的空间
因为全民医保的存在，虽然加拿大的主流医院绝大多数是非商业性的。但是据加拿大联邦卫生部的统计，全国共有医院1227所，其中公立医院1121所，私立医院也有106所。私立医院也还是有生存空间。
首先，加拿大公立医院就诊的超长等待时间，是私立医院存在的最大生存空间。就诊等待时间长，效率低下是加拿大公立医院最大的问题，也是受到公众批评最多的。曾经有一位名叫伊内兹·拉德汉姆（Inez Rudderham）的33岁女子泣诉自己两年来找不到家庭医生看病，严重耽误治疗，导致看到医生确诊时，已经是肛门癌晚期的视频，在加拿大国内引起巨大反响，见视频2。
专注于调查加拿大医疗保健系统的弗雷泽研究所（Fraser Institute）发表的一篇《等待轮到：加拿大医疗保健的等待时间（Waiting Your Turn: Wait Times for Health Care in Canada）》的研究报告（见图2）指出：2023 年，医生报告称，从全科医生转诊到接受治疗，平均等待时间为 27.7 周。这是该调查历史上最长的等待时间，比 1993 年加拿大患者预计等待的 9.3 周长 198%。安大略省报告的等待时间是加拿大最短的（21.6 周），而新斯科舍省的等待时间最长（56.7 周）。全科医生转诊至专科医生咨询：14.6 周；专科医生咨询至接受治疗：13.1 周。在看完专科医生后，加拿大患者的等待时间比医生认为的临床合理时间（8.5 周）长 4.6 周。该研究还估计，在十个省份中，到 2023 年，患者（占加拿大人口的 3%）将等待 1,209,194 次手术。患者还面临着诊断技术的严重延误。今年，加拿大人可能需要等待 6.6 周才能进行 CT 扫描，等待 12.9 周才能进行 MRI 扫描，等待 5.3 周才能进行超声波检查。加拿大患者等待治疗的时间过长。
曾担任加拿大医学协会主席，加拿大卫生系统私有化的著名倡导者，加拿大最著名的私立医院坎比外科中心（The Cambie Surgery Center）的创始人——布莱恩·戴博士（Dr. Brian Day），见图3，曾经说过：“在这个国家，狗可以在一周内接受髋关节置换手术，而人类则需要等待两到三年。（This is a country in which dogs can get a hip replacement in under a week and in which humans can wait two to three years）“。
视频2. 加拿大33岁女子泣诉自己两年来找不到家庭医生看病
图2. 《等待轮到：加拿大医疗保健的等待时间》的研究报告
图3. 加拿大最著名的私立医院坎比外科中心（The Cambie Surgery Center）的创始人——布莱恩·戴博士（Dr. Brian Day）
其次，加拿大的全民医保其实并不是包括全部的医疗费用，30%全民医保没有包括的医疗花费给了私立医院有一个生存空间
加拿大的全民医保并非所有的医疗服务都包括在内。加拿大的全民医保涵盖的主要是公立医院、诊断和医生，见图4。眼科、整容外科、理疗、康复等医保不负担，牙科也是2023年才开始部分包括在医保。例如，脚踝骨折可以进行X光检查和手术，全民医保涵盖，患者无需直接付费，但出院后恢复脚踝所需的理疗和康复等，全民医保不包含，患者需要付费或者购买商业保险支付。患者服用的药物，住院期间包含在全民医保内，但是，医院外则需要患者自掏腰包或者购买商业保险支付，实在困难的患者，有些药品救济项目，患者自行申请。所以，从整个医疗花费来看，加拿大的全民医保只是包含了大约70%的医疗花费，还有30%需要患者自掏腰包或者购买私人商业保险支付。例如：根据加拿大医学协会（Canadian Medical Association）的资料，2022 年，加拿大政府承担了 72% 的医疗费用。其余费用由患者自付（11%）、通过私人医疗保险（15%）或其他来源（2%）支付。
另外，约有 2700 万加拿大人拥有私人医疗保险。其中约 66% 的人拥有雇主提供的保险计划，其余人则自己支付保险费。2023 年，加拿大的医疗总支出达到 3440 亿加元，即人均每年医疗支出 8740 加元。这其中，人均每年约1000加元需要加拿大人自掏腰包或者通过私人医疗保险支付。这约30%全民医保没有包含的医疗支出，即人均每年约1000加元需要加拿大人自掏腰包或者通过私人医疗保险支付的部分，给了私立医院有一个生存空间。
图4. 加拿大的全民医保涵盖范围
再次，加拿大政府巨大医疗支出负担，也没有满足公立医院的资金需求，期望能有私立医院缓解压力。
2023 年加拿大的医疗总支出达到 3440 亿加元，比 2022 年高出 90 多亿加元，增长 2.8%。占加拿大全国 GDP 的 12.1%，使加拿大成为经合组织 (OECD) 国家中支出最多的国家。在疫情爆发前的 5 年（2015 年至 2019 年），医疗支出年均增长率为 4.3%，见图5。巨大的医疗财政支出，也不能满足公立医院的资金需求，但是作为公益事业，公立医院也不能涉足商业经营，于是就允许公立医院各种方式开展社会捐赠（donation）项目，甚至不得不允许公立医院发行医院彩票（博彩）来弥补公立医院的资金缺口。正因为有如此巨大财政负担，政府也希望能有私立医院缓解压力。
图5. 1975年-2023年加拿大医疗支出增长情况
还有，公立医院提供的医疗服务不堪重负、捉襟见肘，也需要私立医院来缓解。
从加拿大健康信息研究所（Canadian Institute for Health Information ，CIHI）发布的报告看，加拿大的公立医疗系统提供的医疗服务已经不堪重负、捉襟见肘不能满足社会的需求。自 1976 年以来，加拿大的人均医院床位减少了 63%，但公立医院的加班时间比前一年增加了15%，医疗保健系统是严重人手不足和过度劳累。医院通常以超过 100% 的容量运行，并且在某些地区高达200%容量。2023年，超过130万加拿大人“放弃”等待紧急护理，默默离开。2024 年 OurCare Initiative 调查发现，在一些省份，30% 的加拿大人无法获得初级护理，63% 的人无法获得下班后或周末护理，65% 的人认为他们无法获得当天或第二天的护理当他们紧急需要护理时进行预约。公立医院的不堪重负，和社会的需求，也需要私立医院来缓解。
最重要一点，加拿大医生是自由之身，私立医院容易找到好医生。
加拿大的医院有一个怪现象，就是医院里提供医疗服务的主体——医生，却都不属于医院雇员(employee)。医院里的医生都是自雇性质（self-employed）,医院不负担医生的退休金、医疗保险等任何福利，医院是通过签署合同，购买医生的医疗服务，提供给患者。医生们也往往会同时有自己的诊所，或者同时在多个诊所工作，有一个自由之身。医生是“挂靠”在官方福利医疗体系下的自由职业者。加拿大医院里的真正雇员(employee)是护士、医技药剂辅助人员、护工、行政人员，甚至包括食堂服务员和清洁工。加拿大医生是自由之身，使得私立医院签约到好医生。
三、“近之则不逊，远之则怨“的加拿大医疗系统
加拿大人对于加拿大医疗系统超长等待时间深恶痛绝，全社会要求缩减看病等待时间的声音不绝于耳。加拿大政府也反复试图多方面改善患者看病等待时间长的问题。祭出的第一个办法就是加大医疗投入，增加医院和医疗设施，增加医务人员，企图通过提供更多的社会医疗服务来缓解看病等待时间长的问题。这个增加医疗投入的措施，在全民医保的早期是十分有效的，但是，随着公立医疗系统的庞大，机构的臃肿，这些加大的政府财政投入的效果越来越不明显。比如：在 2023 年加拿大联邦预算中，承诺在 10 年内加大投入 1961 亿加元用于医疗。但是，加大投入资金，很快被庞大臃肿的公立医疗系统消耗掉，而改善患者看病等待时间长的问题基本没有改变。于是，面对加拿大公立医疗系统庞大臃肿，机构复杂又重复的问题，采取精简人员，限制预算，提高效率的办法。但是，每次精简机构和人员，裁减到的都是一线工作人员，总是减肥减到马腿上，使得本来就一线医务人员人手不足和过度劳累的问题更加突出，所以这样的改革就常常不了了之。所以，加拿大联邦和省的两级政府对于加拿大的公立医疗系统的改善，加大投入不行，精简机构也不行，真是“近之则不逊，远之则怨“，束手无策。
四、加拿大人对私立医院的抵制情绪
尽管加拿大人对于看病等待时间超长的问题很不满，但是对于全民医保的还是情有独钟，反而相当一部分人对于私立医院的有抵制情绪。在 2023 年联邦预算公布之前，安格斯·里德研究所 (Angus Reid Institute) 对加拿大人进行了调查，询问他们是否认为私人医疗服务增加的可能性。受访者对此的看法分歧如下：28%的人支持私立医院，33%中立，最大部分是39%的人反对私立医院，见图6。Ipsos-Reid民调公司曾做过调查，80%的受访医生希望医改，而加拿大医学协会（Canadian Medical Association）更宣称“医改非做不可”，普通民众则不以为然，大多数普通加拿大人宁可忍、等，也不愿丧失医保的“平等、福利与公平”。一些患者尖刻地指出，如果医改的结果是医生赚更多钱，穷人却看不起病，那么不改也罢。
根据《纽约时报（New York Times）》2006年2月18日的一篇报道，由于收取高额额医疗费用，许多加拿大人将加拿大最著名的私立医院坎比外科中心（The Cambie Surgery Center）称之为一家流氓企业（a rogue enterprise）。
图6. 加拿大人对于私立医院的态度
五、加拿大的私立医院不发达
以公立医院和家庭医生组成的加拿大医疗体系，私立医院不发达。据加拿大联邦卫生部的统计，全国共有医院1227所，其中公立医院1121所，私立医院仅106所。加拿大私立医院不发达的直接原因有：
（1）不能进入全民医保使得加拿大私立医院服务于少数特殊人群。加拿大医保不覆盖私立医院，因此私立医院是真正的商业性医院，但也正因为此，患者除非拥有可以在私立医院就诊的商业医疗保险，都不会轻易选择私立医院，使得这些医院生存艰难，不得不走高价路线。这些私立医院的价格高到离谱的地步，一个阑尾手术，也要付几万加元，仅能服务少数特殊人群；
（2）最好的医学资源和投资都在公立医院。公立医院由于是国家有计划、按需求的大量投入，这是私立医院无法比拟的优势。全国最好最多的医学资源和投资都在公立医院；
（3）一些医护协会始终拒绝吸收私立医院医护人员为会员，也不允许持有本协会证书的医护人员去私立医院工作，否则吊销证书，开除出会，正因如此，曾出现的个别私立医院试点均很快夭折，因为他们既招不到医生，也招不到护士；
（4）没有门诊的医院使得私立医院发展受限。加拿大医疗体系的特点是医院不设常规门诊，专科医生也不能直接接待病人，家庭医生承担了几乎全部门诊任务，并有权根据需要，安排病人接受各类医学检查、专科治疗或入院治疗。没有门诊的医院使得需要商业操作的私立医院的影响力和传播都大大下降。
六、加拿大人去美国看病，美国人来加拿大买药
加拿大和美国这两个相邻的西方发达国家，国家医疗系统却是相反的。加拿大是全民医保，公立医疗为主体，而美国却主要是私营医院为主体。两种不同的医疗体系，各有优缺点。美国私营医院为主的体系，医疗技术高，服务好效率高，满足及时就医需求，所以有些富裕的加拿大人和需要尽快医疗服务的加拿大人去美国看病。例如：1999年，时任加拿大总理克雷蒂安曾两次前往梅奥诊所就医。加拿大自由党议员贝琳达·施特罗纳克于2007年6月前往美国进行乳腺癌手术。当魁北克省省长罗伯特·布拉萨需要癌症治疗时，他前往美国接受治疗。2010年，纽芬兰和拉布拉多省州长丹尼·威廉姆斯前往美国接受心脏手术。《环球邮报》 2008 年 1 月 19 日的报道称，“自 2006 年春天以来，已有 150 多名病情危重的加拿大人——其中许多人患有危及生命的脑出血——被紧急送往美国，因为他们在加拿大无法获得重症监护。”在脑内或脑外出血的患者被快速送进手术室之前，加拿大的这些患者需要在急诊室等待的时间长达八个小时。
另一方面，加拿大由于实行全民医保，药品由国家统一招标、采购和定价，大大降低了药品价格。而美国私营医院为主的体系，药品价格由制药企业自主定价，于是就出现同一种药品，加拿大的价格大大低于美国市场的价格，甚至低于10倍以上。于是，许多美国公民从加拿大购买处方药，要么通过互联网，要么亲自前往加拿大购买，见视频3。据估计，每年的美国人跨境加拿大采购药品额达10 亿美元。更有甚者，最近，美国食品药物管理局（FDA）批准佛罗里达州（Florida）从加拿大大批量进口批发处方药，这标志着一个州首次被授权从国外大量购买低成本药物。该州估计，从加拿大购买处方药每年可为该州节省1.5亿美元。此举引起了加拿大人对于引起加拿大药品供应短缺的担忧。
视频3. 美国人到加拿大购买药品
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（作者简介：杜文民，医学博士、主任药师、教授，南京医科大学药学院药物警戒与药物评价中心主任、兼职教授，硕士研究生导师；复旦大学兼职教授；加拿大智慧中药生物科技公司总裁（Canada Sageherb Biotechnology Co. Ltd）；师从中国药品不良反应监测与药物流行病学创始者、原上海医科大学药学院院长王永铭教授，是中国第一位药物流行病学博士；原上海市药品不良反应监测中心技术总监、常务副主任；也曾在加拿大阿尔伯塔省医院管理局（Alberta Health Service）工作。第23届中国药学会理事会理事；国际传统药物临床评价学会(International Clinical Evaluation Association of Chinese Medicine, ICEACM)常务理事；国际药物流行病学学会（ISPE）等多个学术组织成员）
