12月4日，美国联合健康集团保险部CEO布赖恩·汤普森（右）在纽约遭遇枪击身亡，嫌疑人（左）在逃跑5天后被警方逮捕。这么一起刑事案件，迅速成为了美国各大媒体的头条。这主要是因为广大的美国民众不但不同情受害者，反而纷纷支持嫌疑人，美国网络上却处处洋溢着“大快人心”的气息。生活中美国的人，大概都不满美国的医疗保险系统。许多朋友询问，作为普通人，该怎么应对美国尖刻的医疗保险环境？
一、富家子弟的嫌疑人是妥妥的高智商、高学历的美国精英
（1）嫌疑人来自富裕的美国上层社会的家庭，见图1。
嫌疑人叫做路易吉·曼焦内（Luigi Mangione），自富裕的美国上层社会的家庭。他的爷爷是一位从事房地产的富豪，他的后代——10 个孩子和 37 个孙辈——都凭借自身实力成为了成功的商业领袖。他们家族经营者2个乡村俱乐部，家族成员有州议员和得艾美奖的电影导演。几十年来，该家族已向医院捐赠了超过 100 万美元。根据 2022 年的文件，该家族还经营着自己的慈善机构 曼焦内（Mangione）家族基金会，该基金会的资产价值 440 万美元。由于捐赠，曼洛约拉大学的游泳馆和大巴尔的摩医疗中心的产科以他们家族的姓氏——曼焦内（Mangione）命名。
（2）嫌疑人是妥妥的美国精英教育的学霸
嫌疑人小学和中学毕业于一所叫做Gilman School的昂贵的男子私立中学。据同学和老师回忆，路易吉·曼焦内（Mangione）当年是个“聪明、活泼、有爱心”的学生。他曾经在养老院担任志愿者。在那时，路易吉·曼焦内（Mangione）已经展现出了一些“学霸理工男”的特质。读中学期间，他就与同学参加了一个机器人比赛，闯进了决赛，图2就是决赛前的照片。因为成绩优异，人也受欢迎，路易吉·曼焦内（Mangione）还成了高中的毕业生代表，在毕业典礼上发表演讲，见视频1。同学回忆，路易吉·曼焦内（Mangione）当年可能是整所高中最聪明的人，他在上大学之前就自学了编程，还写了一个简单的手机小游戏，可以开纸飞机飞跃障碍物（可能有点像Flappy Bird）。他善于交际，人也友善，对政治一类的事情则不大感兴趣，最喜欢的则是机器人，编程，游戏。“他坚信科技的力量可以改变世界。”
高中毕业后，路易吉·曼焦内（Mangione）考入了宾夕法尼亚大学，主修人工智能，辅修数学——宾大应该不用多说，常春藤盟校，马斯克、巴菲特都是宾大毕业的。
大学期间，路易吉·曼焦内（Mangione）依旧非常活跃，他创办了一个电子游戏程序员俱乐部，似乎吸引了很多同好。2018年，他和他的俱乐部还登上了宾大的校刊，他的名字出现在文章首句。
他的成绩也非常优异。毕业时，他接到了宾大Eta Kappa Nu分会的邀请——Eta Kappa Nu就是全美电气和计算机工程专业学生的荣誉协会，入会条件很严格，大三成绩要前25%，大四成绩要前33%，还需要“性格可亲”、“拥有无可指摘的品格”、“能与各种类型的人和谐相处”......。
2020年，路易吉·曼焦内（Mangione）从宾夕法尼亚大学顺利毕业，拿到了工程学和计算机科学学位，随后在多家科技公司上班或实习，是妥妥的美国精英教育的学霸。
（3）作案手段非同寻常
从监控视频上看（见视频2），作为高智商的嫌疑人，作案时冷静沉着。使用的是一把自己通过高技术3D打印的手枪，还在三颗射出的子弹的弹壳上，刻上了写着“delay”、“deny”、“defend”等几个D打头的单词，指的是保险业常用的“拖延”、“否认”、“辩护”操作，他们往往用这几招拖着不给人理赔，最好拖到法庭，再用丰富的耍赖经验打败客户。
视频2. 作案时的监控记录
二、美国普通民众普遍同情嫌疑人，甚至网暴举报者和戏弄受害者
案件发生后，由于受害者是美国医疗保险公司的CEO，美国普通大众的反应不但没有同情受害者，反而是异常反常地支持同情嫌疑人，因为联合健康保险公司的拒赔率甚高，为了提高营收干出不少黑心事儿，声望臭到极点，美国民间对联合医疗保险公司 (UnitedHealthcare)的首席执行官（CEO）——汤普森（Thompson）的死反倒一片叫好，甚至将嫌疑人称作“英雄“，美国网络上却处处洋溢着“大快人心”的气息，见视频3。这与美国人长期对于美国医疗保险公司的不满息息相关。
12月9日，嫌疑人在美国宾夕法尼亚州阿尔图纳（宾夕法尼亚州约有 40,000 人口的城市）麦当劳餐厅的一名员工举报后被捕，随后互联网用户对这家餐厅做出了大量负面评价。谷歌已经撤下了有关麦当劳餐厅的大量差评。目前加上最近的一星评价，该餐厅目前有 1,890 条评论，总体评分为 3.6。
美国是世界上医疗费用最高的国家之一。根据美国医疗保险和医疗补助中心的数据，2022 年人均医疗支出为 13,493 美元，约占国内生产总值 (GDP) 的 17.3%。成千上万的人在社交媒体上分享了联合医疗保健和其他保险公司的糟糕经历，包括亲人被拒绝接受救生保险的经历。
根据消费者研究网站Value Penguin 的数据，联合医疗保险公司 (UnitedHealthcare) 的索赔拒绝率是美国最高的，达 32%。
“现在是提出这样一个事实的好时机：联合医疗保险公司 (UnitedHealthcare) 向我收取了 143,000 美元的费用，用于他们预先批准的挽救生命的心脏手术，我花了近 2 年的时间才纠正他们的错误，在此期间，我的信用评分大幅下降，难道《华盛顿邮报》真的需要一篇关于我的经历的报道才能解决这个问题吗？（Is now a good time to bring up the fact that UnitedHealthcare billed me $143,000 for life-saving heart surgery that they had pre-approved, and it took me almost 2 years to get their error corrected during which time it cratered my credit score, and it literally took the Washington Post doing a story about my experience to fix it?）”洛杉矶居民 Dean Peterson 在 Threads 上写道。
“一个人们只能限量使用胰岛素而联合医疗保险公司 (UnitedHealthcare)的收入为3240亿美金的国家不是一个正常社会，这是一个高压锅。（A nation where people ration insulin while UnitedHealthcare posts $324B in revenue isn’t a society. It’s a pressure cooker,）”另一位用户在平台上写道。
视频3. 美国民众同情嫌疑人
三、为什么美国的医疗保险公司这么招人恨？
（1）越俎代庖，替代政府的医疗监管招医生恨
美国的医疗服务价格很贵，许多医疗服务不是普通民众能够承担得起的，需要保险公司保险支付。而美国政府支持的医疗保险（比如：Medicare等）只占30%多，其余大多数的医疗保险是雇主福利性质的私人医疗保险公司承担。利用支付保险费的权力，这些医疗保险公司经常会审核医生的治疗措施，指责医生过度医疗或者不必要的医疗，而拒绝保险支付。这其实是医疗保险公司越俎代庖，替代了政府的医疗监管职能。医疗服务其实是非常个体化和复杂的，让一个不在临床治疗现场的医疗保险公司来评判医生的医疗措施是否恰当，一定会有许多错误，再加上这类评判其实缺乏统一标准，完全是医疗保险公司说了算，所以导致医生的治疗畏首畏尾，大的治疗甚至要先申请医疗保险公司同意才可以进行。
（2）限制患者看病自由，招患者恨
这些医疗保险公司不是全国的医疗服务都可以报销支付，而是每个医疗保险公司都有自己签约的医院和医生，而没有与这些医疗保险公司签约的医院或者医生，就不会报销支付。这样，患者就不能随心所欲地寻找好医生和好医院看病，只能到患者医疗保险公司签约的医院或医生看病，否则就得自己支付昂贵的医药费用。
（3）购买和使用两条线，招顾客恨
这些私人医疗保险公司的医疗保险都是雇主福利性质，保险费往往雇主承担80%，雇员承担20%。而这些医疗保险是雇主（公司）购买的，而不是使用者(雇员)可以选择的，这样雇主（公司）购买关心的是哪家医疗保险公司更便宜，而使用者(雇员)希望的哪家医疗保险公司拒赔率低，服务好得不到体现，这些拒赔率高，服务差的医疗保险公司自然有市场，但是一定招顾客恨。
（4）拒绝报销比例高和随意性，招全社会恨
美国这些医疗保险公司权力很大，没有相关法规和制度限制他们的拒绝赔付的权力，拒绝报销比例高和随意性，招全社会恨。根据美国一个独立的健康政策研究机构——KFF2023年发布的报告——《2021 年 ACA 市场计划中的索赔拒绝和上诉（Claims Denials and Appeals in ACA Marketplace Plans in 2021）》，见图3。KFF根据HealthCare.gov的资料，平均医疗保险的拒赔率是17%，见图4。这些医疗保险的拒赔率从2%-49%不等，其中162家医疗保险公司中，拒赔率超过30%（拒赔率太高）的保险公司有17家，见图4。这些拒赔的原因，14%是由于患者没有在保险公司指定的医院就诊，8%是由于患者治疗前没有提前申请保险公司同意，2%是由于保险公司认定是过度治疗或者没有必要的治疗，然而，拒赔率最高的是其它五花八门的各种原因占77%，也就是，这些医疗保险公司随便找个借口，就可以拒赔，没有标准化的拒赔的原因。
图3. KFF2023年发布的的报告
图4. 162家医疗保险公司的拒赔率
（5）医疗保险公司的高利润和高管的超高薪资，招人眼红
美国医疗保险公司的高利润和高管的超高薪资，招人眼红。2022 年，联合医疗保险公司 (UnitedHealthcare)的利润超过 200 亿美元。Cigna 的利润为 67 亿美元，Elevance Health 的利润为 60 亿美元，CVS Health 的利润为 42 亿美元。总而言之，美国最大的健康保险公司在 2022 年的利润超过 410 亿美元。而且，根据《美国医学会杂志（JAMA）》的一篇文章——《美国医疗体系的管理费用为何这么高？（Administrative Expenses in the US Health Care System Why So High?）》中，指出过去 20 年来的各种研究发现，管理费用约占全国医疗保健总支出的 15% 至 25%，在 2019 年 3.8 万亿美元的全国卫生总支出中，这一数额估计为每年 6000 亿至 1 万亿美元。这其中，医疗保险公司高管的超高薪资是很大原因，比如：联合医疗保险集团 (UnitedHealthcare Group)的首席执行官安德魯 (Andrew Witty)年薪是2000多万美元，其它保险公司的高管也都是几千万美元级别，医疗保险公司的高利润和高管的超高薪资，相对于不完善的医疗保险服务，也确实招人恨。
2023年，《宾夕法尼亚州首府之星（The Pennsylvania Capital-Star）》就发表一篇文章——《当医疗保险公司将利润置于人民之上时，美国人会遭殃（Americans suffer when health insurers place profits over people）》指出：如此巨大权力的医疗保险公司，如果将这些权力用于创造利润，那么难免会招致全社会的不满。事实可能也是如此。美国国会应该介入并解决这个问题，以降低医疗保健成本并遏制保险业滥用行为。我们需要国会，因为我们知道，如果任由这些大保险公司自行其是，他们每次都会把利润放在人民之上。每一份季度收益报告都清楚地表明了这一点。
四、普通民众该如何应对尖刻的医疗保险？
对于普通民众来说，希望通过此次事件，能够推动美国医疗保险体制的改变，但是美国如此尖刻的医疗保险环境，一时可能不会改变。这里为美国普通民众支几招。
（1）出国买药
加拿大由于实行全民医保，药品由国家统一招标、采购和定价，大大降低了药品价格。而美国私营医院为主的体系，药品价格由制药企业自主定价，于是就出现同一种药品，加拿大的价格大大低于美国市场的价格，甚至低于10倍以上。于是，许多美国公民从加拿大购买处方药，要么通过互联网，要么亲自前往加拿大购买，见视频3。据估计，每年的美国人跨境加拿大采购药品额达10 亿美元。更有甚者，最近，美国食品药物管理局（FDA）批准佛罗里达州（Florida）从加拿大大批量进口批发处方药，这标志著一个州首次被授权从国外大量购买低成本药物。该州估计，从加拿大购买处方药每年可为该州节省1.5亿美元。此举引起了加拿大人对于引起加拿大药品供应短缺的担忧。
视频4. 美国人到加拿大购买药品
（2）保险申述
根据美国KFF2的报告——《2021 年 ACA 市场计划中的索赔拒绝和上诉（Claims Denials and Appeals in ACA Marketplace Plans in 2021）》，当医疗保险公司第一次拒赔时，只有0.2%的患者，见图5，提出了申诉，99.8%没有申诉，默默承受了拒赔的恶果。其实，在提起申诉的患者中，有超过40%，经过上诉获得了保险公司的支付，所以，当被医疗保险公司拒赔时，别忘记再次申诉。
图5. 拒赔后，患者申诉的比例
（3）申请制药公司救济
有些非常昂贵的药物，保险公司不会全部报销或者不保险，有些药物非常昂贵，即使保险公司报销70%-80%，个人自付20%-30%，也有数千美金，这时可以与制药公司联系，申请制药公司减免自付部分，这时，制药公司为了销售，常常会以人道名义，减免患者自付部分，其实，本质上70%-80%的费用，制药公司已经赚到钱。
（4）别忘记中医中药
几千年历史的中医中药，其实可以防大病，治大病，尤其是一些疑难杂症，有时可以花小钱，治大病，更何况，针灸和按摩推拿是可以纳入医疗保险的。
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（作者简介： 杜文民，医学博士、主任药师、教授，南京医科大学药学院药物警戒与药物评价中心主任、兼职教授，硕士研究生导师；复旦大学兼职教授；加拿大智慧中药生物科技公司总裁（Canada Sageherb Biotechnology Co. Ltd）；师从中国药品不良反应监测与药物流行病学创始者、原上海医科大学药学院院长王永铭教授，是中国第一位药物流行病学博士；原上海市药品不良反应监测中心技术总监、常务副主任；也曾在加拿大阿尔伯塔省医院管理局（Alberta Health Service）工作。第23届中国药学会理事会理事；国际传统药物临床评价学会(International Clinical Evaluation Association of Chinese Medicine, ICEACM)常务理事；国际药物流行病学学会（ISPE）等多个学术组织成员）
