本期【手术新秀】我们将为大家重点推出东莞市清溪医院李利副主任医师带来的“改良曼月乐缝合固定(免宫腔镜取环)”手术视频。
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宫腔镜下曼月乐缝合固定术发展已有数年，大多数医院已开展。目前曼月乐缝合固定的方法存在一个弊端，即在拆除曼月乐时，仍需要再次宫腔镜下操作，增加患者痛苦及经济负担。本术式旨在寻求一种操作简单、容易上手、拆除曼月乐时不使用宫腔镜的方法。
首先是曼月乐环的捆绑，常规在曼月乐的纵臂和横臂交叉处捆绑，在距离捆绑处1.5-2cm处打1-2个结，此结类似吉尼环的锚定结，缝合后将此结嵌入子宫肌层，防止缝线在子宫肌层滑动。
镜下持针时，建议夹持针的1/2或中后1/3处，垂直缓慢进针，顺着针的弧度进针，使针进入肌层，出针时，亦是顺着针的弧度缓慢出针，这样可以最大限度的避免随意出针导致组织撕裂。之后在镜下直视将针带出腔外。牵拉缝合线时要缓慢，目的亦是避免牵拉速度过快时，缝线切割组织，影响固定效果。
缝合时常见的问题就是宫颈漏水严重，膨宫困难。很多医院都购置有冷刀宫腔镜系统，扩张宫颈就不需要扩到很大号，膨宫基本不受影响。很多基层医院只配置了一体镜或者检查镜，我院使用的是普通检查镜和腹腔镜持针器，直径均为5mm，需要扩宫至10.5-11号。这种旁入操作，难度较大，宫颈漏水较多，膨宫也会困难一些。我的做法是在镜鞘和持针器之间钳夹宫颈，使宫颈外口形成两个通道，最大限度减少漏水，有助于膨宫。
再次置镜，确定锚定结完全嵌入肌层即可。
最后用缝合线与曼月乐尾丝打结，固定在宫颈外口即可。在拆除曼月乐时，仅剪断缝合线，牵拉曼月乐尾丝即可将曼月乐取出，不需要使用宫腔镜。
本术式打结不在宫腔内，若使用的缝合线为滑线，虽然在宫颈外口有打结固定，但滑线在组织中仍有滑动可能，从而导致曼月乐移位可能。因此，参考吉尼环，在缝合线上制作锚定结，锚定结嵌入组织可增加缝合线在组织内的稳定性，防止滑动，有效避免曼月乐移位，甚至脱落。
患者黄XX，女，46岁
痛经5年，阴道流血10天。
患者长期痛经，建议手术治疗，但患者拒绝。曾行曼月乐治疗，已自行脱落。
平素月经规则，孕2产1，顺产1子，人流1次，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史。
外阴发育正常，阴道畅，内见少许暗红色血液，宫颈光滑，子宫增大如孕3+月，压痛，双侧附件区未及包块，无压痛及反跳痛。
血常规HGB：106g/L
肿瘤标志物CA125：67U/L，CA199、CEA、AFP：均在正常范围内。
超声：子宫前位，大小约86mm*69mm*87mm，形态饱满，于左侧壁见1个 低回声包块，大小约42mm*25mm，边界清晰，部分向子宫轮廓外凸出；底部壁及后壁明显增厚，厚约40mm，回声明显增粗，间杂斑条状较低回声，局部未见明显肿块回声。
核磁：子宫增大，底壁及后壁明显增厚，T2WI见多发斑点状高信号，增强扫描均匀强化。子宫左侧壁见一椭圆形异常信号肿块，边缘清晰，突出于子宫轮外，大小约41mm*30mm，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，增强扫描均匀强化，低于子宫肌层强化。
诊刮病检：子宫内膜不规则增殖，出血。
异常子宫出血
子宫腺肌症
子宫肌瘤
轻度贫血
患者46岁，诊断异常子宫出血、子宫腺肌症、子宫肌瘤，子宫增大如孕3月，诊刮病检排除子宫内膜病变，建议全子宫切除术或者子宫腺肌症病灶切除+子宫肌瘤剔除术+长期管理。但患者拒绝手术治疗，要求曼月乐治疗，考虑既往有曼月乐脱落史、子宫明显增大，使用曼月乐仍有脱落风险，其强烈要求曼月乐固定术治疗。
宫腔镜检查术+曼月乐缝合固定术
东莞市清溪医院，副主任医师
毕业于新乡医学院，本科学历，在东莞市清溪医院从事妇产科临床工作十余年，曾在北京朝阳医院妇产科进修学习，2021年参加东西部协作在贵州省德江县妇幼保健院妇产科技术帮扶一年。发表论文多篇，对妇产科疑难病和常见病的诊治有一定的临床经验，擅长常规腹腔镜、单孔腹腔镜及宫腔镜手术。
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责编：清欢
审核：马野
