往期回顾:巴航接地时不放起落架,发动机在地面摩擦

职场   2024-12-31 11:05   四川  
点击上方加个关注~以后还有更多精彩内容

飞机着陆的时候飞行员竟然忘了放出起落架,导致两个发动机在跑道上摩擦并且损毁。复飞后不久,飞机在机场附近的居民区坠毁,导致了飞机 99 人中的 97 人死亡,以及地面上 1 人的死亡

这就是巴基斯坦国际航空公司 8303 航班空难

还记得这张著名的照片吗,就在坠机前,你可以清楚地看到两台发动机底部的损坏。飞机腹部的 RAT(ram air turbine) 已经放出,说明两个位于发动机内的发电机已经失效


这么让人难以置信的空难,当时让整个航空业都惊掉了下巴

这不,前两天,这起事故的最终调查报告被公布出来了,事件的整个过程让全球航空业再次哗然

这份最终调查报告体现出来的巴航机组的“工作作风”——实在没有比这再合适的词了——让你觉得:“这种飞行员只能白天上班,因为早晚要出事”

只能说,从业以来,我从未见过甚至听说过如此不专业、不遵守标准操作程序以及忽视机组资源管理的飞行员

下面我做一个简单的解读:

报告原文大概有 160 页(想要原文件的请在评论区留言,是的,我也有评论区了

该事件发生在 2020 年 5 月 22 日,说两个背景信息

1. 当时正在疫情期间,可以推测出,疫情的爆发让机组很分心,因为自始至终,机长和副驾都在驾驶舱里都在谈论疫情相关的话题

2. 当时正处在伊斯兰教的斋月期间,按照传统,从拂晓到日落期间是不能吃喝的。要知道,这可能会影响到人的决策和判断能力。虽然 ICAO 有规定禁止飞行机组人员参与禁食,但是巴基斯坦国内似乎并没有很好的执行

PIA 8303 航班,机型 A320,从巴基斯坦东北部的拉合尔出发,飞往卡拉奇。调查人员仔细检查了飞机的残骸,只发现了刮擦和滑行过程中的损坏,说明在执行飞行任务的时候,飞机没有技术问题

事故发生时,副驾驶 33 岁,累计有 2291 小时的飞行时间

机长 58 岁,拥有超过 17,000 小时的飞行经验,并在 2015 年成为机长,这意味着他 53 岁才成为机长,如此“大器晚成”也不是没有原因的
他在被巴基斯坦国际航空公司聘用时,最初被巴基斯坦国际航空公司的精神科医生评估为不适合。然后他找到到巴基斯坦空军航空医疗研究所进行第二次评估,那里的人宣布他适合,最终被航空公司聘用
在事故前最近的一次心理评估中(几个月以前),心理专家评价他:跋扈、固执、专横和傲慢。认知能力低于平均水平,对权威几乎没有尊重,机械理解能力低,对空间关系的感知能力低,而且应对压力的能力也相当不足
原文为:Psychologist evaluation at the time of induction in PIA indicated that captain was of a bossy nature, firm, dominant and overbearing. He had a tendency to have little regard for the authority, low mechanical / space relation comprehension and inadequate level of stress tolerance.
记住这些评价,在事故发生整个的过程中,它们都一一得到了验证

08:05:30 PIA 8303 从拉合尔机场起飞

从起飞到航路阶段,一切正常,两名飞行员一直在交流和疫情有关的话题

到了目的地机场附近,本来他们是应该按照 NH 2A 标准进场程序飞行的黄色

但是管制员让他们抄了个近路,做了个直线进近,最后航迹很像这个NH 1C 程序(黄色),这代表他们用来下降的距离变短了

09:15:00 飞行员申请下降,管制员指挥他们下降到 10,000 ft机长和副驾之间没有交叉确认

09:15:38 接近 40 秒后,飞行员才开始从 34,000 ft 的高度下降,并且在下降前他们并没有做 descent briefing,如果做了话,他们就会发现他们的高度偏高

按照航图的要求,在 SABEN 点上空是需要盘旋下降到 3000 ft 再继续进近,然而,机长让副驾取消了盘旋等待的操作,继续向机场飞去,CVR 的记录显示,这期间机组和副驾一直在聊天

09:23:16 区域管制让机组联系到进频率近 125.5,结果,机组没有复诵指令,并且错误的联系到了 126.5,区域管制员在尝试了让其他机组帮忙呼叫和应急频率 121.5 后,终于成功的让机组联系到了进近

09:25:54 进近让 PIA 8303 下降到 3000 ft, 机长和副驾之间没有交叉确认

09:30:35 进近观察到飞机高度过高,询问: “Pakistan 8303 confirm track mile comfortable for descent?” 机组回复“Affirm
此时飞机距离接地点 15 NM,高度 9,000 ft(高度高于正常高度接近一倍) ,表速 245 kts

09:31:13 塔台也发现 PIA 8303 高度异常,通过内话系统联系进近:“Sir,it’s too high.”

进近回答:“Yes, itis too high and I amobserving itand will give orbit”

09:31:34 飞机高度 7,440 ft, 距离接地点 10.8 NM, 下降率 2,900 ft/min表速 248 kts

09:31:39注意,此时起落架被放下

09:31:41 进近再一次提醒 PIA 8303 加入等待: “Sir, orbit is available if you want”. 

机组回复:“Negative sir, we are comfortable, we can make it. Insha-Allah(真主).” 

comfortable?really?

09:32:18 高度 4,817 ft,距离接地点 7.7NM,下降率 4,115 ft/min,机组在努力的追下滑道

09:32:24 驾驶舱内,机长对副驾说:“He(ATC) will be surprised what we have done.”

结果证明确实是个superise

09:32:25 机长的话音刚落,进近就想指挥他们终止进近了:Pakistan 8303 disregard turn left heading 180.

机组回复:“Sir, we are comfortable now and we are out of 3,500 for 3,000 establishedILS 25L.

也不知道哪里来的自信

09:32:38 进近再一次指挥他们 终止进近: “Negative turn left heading 180”. 

机组回复:“Sir, we are established on ILS 25L.

机组又一次没有听从管制指令

仪表显示,他们确实截获了下滑道信号,但是因为他们高度过高,截获的不是 3° 的下滑坡度,而是 6°,这是是旁瓣效应产生的“假信号

09:32:47 飞机高度 2,730 ft,距离接地点 5.5NM,下降率 6,800 ft/min,表速 242 kts,俯角 13.7°,对于处在最后进近阶段的商业飞机来说,这是几个近乎疯狂的数字

因为俯角大于 13°自动驾驶断开,从后面的对话中判断应该是副驾接管了操作,但是没有人喊“my aircraft

此时,飞机开始报警,襟翼超速,近地告警等等,但是都被飞行员忽略

09:32:57 注意,此时应该是因为速度太大,有人收起了起落架,应该是副驾,因为此时是他在操作,两个飞行员之间依旧没有沟通,所以机长有没有注意到这个动作不得而知,这也为整个事件埋下了伏笔

副驾问机长:“Should we do the orbit?” 

机长回答:“No, no, leave it.

然后机长默默的接管了操作(记录显示有 4 秒的同时操作),是的,默默的,没有说“my aircraft”

09:33:33 飞机高度 1,110 ft,距离接地点 2.4 NM,表速 227 kts,飞机系统一直在提示“OVERSPEED” 和 “L/G GEAR NOT DOWN”(超速未放轮告警),但是都被飞行员忽略了,他们的注意力应该都在下降高度上

09:34:23 飞机到达跑道入口,高度 7 ft,速度 200 kts,飞行员操作开启反推,但是因为计算机判定飞机还在“airborn”的状态(未放轮),反推没有被激活,两个发动机推力设置到了慢车

09:34:28 两个发动机和跑道接触。记录仪记录了两个飞行员此时完全相反的操作:机长在把飞机往下推,而副驾在把飞机往上拉。两个还人同时踩下了刹车,但是你们也知道,起落架还在轮舱

09:34:42 副驾说:“Take off, sir, take off.”,然后他们执行了复飞

我猜测应该是副驾最先反应过来他们没有放轮,因为之前是他在超速的情况下把起落架收起来的

而机长可能只记得他们放下了起落架,完全没印象副驾又把它收起来了(这俩人一路上除了聊天,标准的交叉检查喊话流程执行的一塌糊涂),所以第一时间肯定是很懵的

这是飞机在跑道上刮擦的照片
这个状态还能拉起来已经是奇迹了,但是好景不长,受损的发动机很快失去了推力,飞机坠毁在附近的居民区中
总之
事故的原因是因为没有放轮,但是没有放轮的原因是因为机组的盲目自信蛮干,导致自己的工作量激增加上不遵守标准操作程序管制指令,最后忽略了操作流程告警信息。尤其是机长,从副驾驶管制员飞机本身,都在不停的提醒他,他还是一意孤行,最终酿成了悲剧
分析两个方面:
1. 技术
我在想,光从驾驶技术上讲,这个机长或许是过硬的,因为那么难的操作他几乎已经做到了(如果起落架放下的话,这样的能力参加个“大比武”拿个名次都不是问题,没准还能得个“民航金牌员工
但是这有什么用呢?就算这次他成功的把飞机落下去,他不会觉得自己是死里逃生,而是会引以为豪,就像他说的:He(ATC) will be surprised what we have done.” 
可怕的是,有了这次的成功经验,他以后还会继续这样蛮干(他的自信让我怀疑他以前也做过类似的事情),就像在高速上飙车一样,似乎这样可以给他带来快感,他对待飞行任务就像对待一个比赛,一个“大比武”,他要证明自己很厉害是结果呢?
这就是把赛场思维带到安全相关工作中的后果——"想赢"和"不能输"是有区别的
我想你们都不会在上下班的路上飙车
但是为什么工作的时候却在“大比武”?
或者“,大比武”已经成了工作?
2. 驾驶舱资源管理
之所以被称之为”资源”,本质上是因为“稀缺”,否则也就不需要“管理”了。人的注意力是资源,事故中的两个飞行员就是因为给自己增添了很多本身没有什么意义的工作,导致最后“资源匮乏”,在最重要的任务上出现了疏漏
放大到单位里也一样,抓不住重点,盲目的浪费员工的精力和注意力,最后反倒在大目标上出问题,回过头来还批评员工“能力”不行,这实在不是一个好的企业氛围
望如荒唐的事故不再发生

希望大家付出的每一分精力都有意义

That`s all for today

Stay tuned for my next episode




感谢大家对机务论坛的支持,关注机务论坛,倾听机务心声!航企优秀的方面必定宣传,不足的地方也必须指出,让领导们重视问题,解决问题,营造更好的机务维修环境。

征稿:
所见所闻,个人感悟,个人成长历程及感人故事。
特别征稿:我师傅的故事!
同时,征集劳动仲裁案例,分享案例,让更多的小伙伴能了解劳动纠纷的解决方式,通过劳动仲裁维护自己的合法权益。


评论区留言,同意的点赞
扫码添加小编微信
匿名爆料



民航机务论坛微信公众平台
改名为:机务论坛
发布最新行业动向 深入解读政策法规
开辟维修工程专栏 交流飞机排故经验
分享前沿技术应用 预测职业发展前景
行业大咖讲经布道 业界专家授业解惑
致力打造一流的民航机务朋友圈----机务论坛
关注机务论坛,倾听机务心声!
投稿邮箱:duanwei0615@163.com



机务论坛
民航机务论坛改名为:机务论坛 发布最新行业动向 深入解读政策法规 开辟维修工程专栏 交流飞机排故经验 分享前沿技术应用 预测职业发展前景 行业大咖讲经布道 业界专家授业解惑 致力打造一流的民航机务朋友圈----机务论坛
 最新文章