机长盲目自信,嫌吵关掉警报系统,飞机撞山54人遇难!

职场   2024-12-27 15:42   四川  


2015年8月16日,印尼特里加纳航空短途267号班机,主要是在森塔尼和瓦梅纳之间执飞,属于短途航线,一般用时40分钟。机长为哈桑丁,副驾驶阿里亚丁。这已经是两人今天执行的第四次飞行了。这款飞机为ATR 42-300,一款短途双涡轮螺旋桨客机,由意大利和法国共同研发。这种飞机很适合在小型机场起降,所以在印尼等地很受欢迎。

当高度来到610米时,他们接通了飞机的自动驾驶功能。

短途双涡轮螺旋桨客机ATR 42-300


半个小时后机长开始联系空管准备进近,此时飞机的高度为3500米。奥克西比尔机场较为复杂,它坐落在一座山谷中,周围全是高达3300米的山脉。机场的导航辅助设施也比较有限,所以通常需要飞行员采用目视的方式进近,对于首次前往这里的飞行员来说会是一个不小的挑战。但这两人已经飞过太多次了,所以内心比较平静,两人甚至聊起了度假问题。


5分钟后空管发现,267号班机没有按原计划回报,而按往常时间他们应该已经在降落了。空管赶快呼叫267号班机,但却没人回应。空管联系了附近机场后发现,其他机场也没有267的信息,才意识到 267号班机失联了。

印尼国家运输安全委员会(简称KNKT)立刻接手调查此事。

他们在询问过塔台后得知,267与空管最后一次联络时距离机场约28公里左右。之后印尼军方和搜救队派出数架直升机到机场附近搜索,一天后,一名飞行员才发现附近的探戈山上出现了浓烟。经过五个小时后他们终于来到了冒烟位置,看到满地的飞机残骸后大家也丢弃了最后一点希望,这正是267号班机的坠机现场。


经过检查后确认,机上的49名乘客以及5名机组人员全部遇难。由于四周非常陡峭而且都是茂密的树丛,所以把残骸全部搬下山几乎是不可能的。他们只得把残骸全部拍下来,然后再发回KNKT总部。

现场的调查人员发现,周围的树木是被笔直切断的,这意味着飞机应该是迎面撞山,撞击的前一刻甚至都没有抬升动作。而造成这种现象的原因要么是飞行员不知道要撞山了,要么就是飞机发生了某种机械故障。在运走遇难者遗体的同时黑匣子也被找到,然后赶快被送往实验室提取数据。


KNKT的调查员通过坠毁地点又发现,267号班机偏离了预定进近路线。

特里加纳航空267号班机偏离了航线 红线为实际航线

飞行数据记录仪的数据这时被先提取出来,可调查员看了之后心里却凉了半截。原来这个记录仪早就发生了故障,这些天的数据竟然都没有被记录进去。无奈之下他们只能寄希望于驾驶舱录音,幸运的是录音仪没有出问题,最后两个小时的声音也都被保存了下来。

从录音中他们得到了第一个信息,在上一座机场降落时,两名飞行员没有飞五边就直接降落了。什么意思呢?五边简单说就是飞机落地前需要先飞过机场,然后在空中盘旋一圈再落地,大概就是一个立体的矩形航线。

不管是飞三边还是五边都是为了给飞机降落提供等待时间,同时给飞机平稳着陆提供安全保障。当然有时也可以在某条边上直接切入,但这样做必须要经过塔台的同意。267号班机就是如此,它没有飞五边而是直接飞向了跑道降落。这种抄近道的行为他们之前就经常做,这个猜测在录音中也得到证实,可他们以前这么做都没事啊?难道还有其他事发生?

标准本场五边起降航线示意图

可就在调查员想听取更多内容时录音却戛然而止,停止的时间恰好就是撞山的时间。更奇怪的是录音中两人都没提到过飞机有什么异常,撞山前他们甚至连一声尖叫都没有。


于是调查员找了当时该地区的气象图,发现奥克西比尔上空确实有着厚厚的云层,值班的空管也告诉调查员那天的云确实很多,而且他还提醒过两名飞行员要小心一点。可这个信息也让调查员一头雾水,因为就算飞行员看不见,可这是一架现代化的飞机,它上面是装着各种探测和警报系统的。

267号班机的警报系统,是利用GPS定位及地形数据库来监测飞机周围的距离。当飞机探测到离地形障碍很近或者是即将撞上某个障碍物时,警报系统就会向飞行员发出语音警报声以提醒飞行员及时爬升。根据这款飞机的系统设定,撞击前60秒时飞机就会探测到障碍物,然后在撞击前30秒时警报声响起。


但奇怪的是,直到飞机撞山录音中都没有任何警报声出现。难道是267的警报系统发生了故障?但维护记录显示,出事的前两天警报系统都还是正常的,以前也没有出现过故障情况。就在调查员疑惑不解时,面前的地形图引起了他们的注意。这些地形图制作得非常粗糙,于是他们赶快实地测量和地图做对比。结果发现这地图数据的精度和实际情况差别很大,甚至可以说错的有点离谱。

当地绘制的地形图精度很差

那飞机上内置的地形数据库会不会也有着同样的问题呢?结果一查还真是。而这意味着当飞机在飞行时,它测到的飞机与障碍物的距离并不准确,有时可能会多一点,有时可能会少一些。

调查员又询问了该航线的其他飞行员,得到的信息让他们大吃一惊。那些飞行员说警报系统不仅能发出声音,而且发的还有点过多。比如当外面能见度很高时,他们明明看到飞机离山很远,但警报却让他们赶快拉升。在降落时飞机肯定是离跑道越来越近,可飞机却还是会发出警报让他们拉起来。因为这种离谱的假警报太多,所以很多飞行员因为嫌它太吵就索性关掉警报系统飞行。


飞行员因为厌烦假情报声而拔掉断路器

调查员听的目瞪口呆?难道267班机的飞行员也这么做了?这就是录音里没有警报声的原因吗?

而跟267机长搭配过的飞行员证实,267的机长每次飞行都会这么做,甚至连航空公司都知道。调查员由此推测,撞山前机长应该也关闭了警报系统。但这毕竟是他们的推测,驾驶舱因为被毁的太严重,所以已经无法得知警报系统是不是被提前关闭了。

但这时调查员内心最大的疑问是,这两人对这里的山脉非常熟悉,按理说就算有云雾,可他们有高度仪不应该飞那么低啊。而进近图上的示意图解开了他们这个疑问,示意图上标注的进近路径显示,附近地区的最低安全高度为8千英尺,也就是2438米,而267号班机坠毁的高度为2530米,实际上比示意图的最低安全高度还要高上92米。这说明进近图的最低安全高度明显是错的,而机组又严格遵循示意图飞行,这个致命的错误或许才是导致飞机撞山的根本原因。


到了这里,事故原因的所有拼图都被找到。因为两名飞行员多次执飞这条航路比较熟悉,所以就对一些潜在的危险重视不够。离谱的地图数据库导致飞机经常发出假警报声,机长因为受够了这些声音于是很早就关掉了警报系统。其实就算在云层里警报是开着的,那当警报声响起时他们也未必会信,这就是一个现实版狼来了的故事。

而机场错误的进近图又比实际的最低安全高度少了一百多米,两名飞行员却都不知道这个信息,所以在云层里时,尽管看不到外面的情况他们也不担心。结果就没有看到前面的山,可能在撞击的一瞬间他们还不知道是怎么回事。

两名飞行员都有无法推卸的责任,比如关掉了警报系统,进近时没有遵循五边要求,甚至还忽略了检查单工作等等。但这场事故最大的责任方却是航空公司以及地形勘测部门,如果他们给出更精确的地形图那这场事故也能避免。


来自:飞行员培训
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