【病例报告】克罗恩病合并系统性毛细血管渗漏综合征一例

文献来源：中华炎性肠病杂志，2024年第8卷第4期

作者：娄霖  施春雨  丁大勇

作者单位：吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠外科

通信作者：丁大勇

引用本文：娄霖,施春雨,丁大勇. 克罗恩病合并系统性毛细血管渗漏综合征一例[J]. 中华炎性肠病杂志（中英文）,2024,08(04)：323-324.DOI:10.3760/cma.j.cn101480-20231010-00027

患者男性，57岁，因"间断性腹痛、腹胀，伴排气排便减少3 d"于2023年3月21日入院。自2018年反复出现低热、恶心呕吐、腹痛腹胀、腹泻与排气排便减少交替，还伴有头晕、低血压、全身水肿、尿量减少等，外院均予对症治疗。2022年5月，患者无明显诱因出现突发性低血压75/50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）、晕厥、全身水肿、无尿于外院抢救。相关辅助检查：白细胞计数38.45×10 9/L，血红蛋白230 g/L，红细胞压积65.70%，白蛋白32 g/L，肌酐212 μmol/L。对症支持治疗后好转，复查白细胞计数8.26×10 9/L，血红蛋白116 g/L，红细胞压积33.70%，肌酐77 μmol/L。补体C4、尿常规、出凝血时间、抗中性粒细胞胞质抗体谱、抗核抗体谱均未见异常。胸部CT提示：双肺下叶少许慢性炎症。心脏超声未见异常。

因上述症状反复出现，2022年12月曾就诊于某医院。相关辅助检查：血管内皮生长因子（VEGF）215.85 pg/ml。骨髓涂片：增生活跃，粒∶红= 2.09∶1，红系中幼红细胞比例增高。骨髓活检：（髂后）少许骨及骨髓组织，骨髓组织中造血组织明显减少，网织纤维染色阴性，抗心磷脂抗体谱、抗C1q抗体阴性。病原体多重核酸RNA高通量检测报告：结核分枝杆菌群检测结果阴性，巨细胞病毒（CMV）检测结果阳性。红细胞沉降率38 mm/1 h，超敏C反应蛋白24.4 mg/L。肠镜提示：降结肠、乙状结肠黏膜弥漫充血肿胀，呈铺路石样改变，接触出血明显；直肠乙状结肠交界处可见正常肠道黏膜，直肠狭窄，肠黏膜弥漫充血肿胀、质脆。病理提示：降结肠炎性渗出物及非干酪性肉芽肿，乙状结肠渗出物、肉芽组织及结肠黏膜呈慢性炎及中度活动性炎，可见CMV包涵体，符合CMV感染；直肠炎性渗出物及肉芽组织。结合既往临床表现及辅助检查，临床诊断为系统性毛细血管渗漏综合征（SCLS），克罗恩病（CD）。针对SCLS，给予丙种球蛋白（20 mg qd，每月3 d）治疗；针对CD及CMV感染，给予静脉滴注甲硝唑抗感染、口服更昔洛韦胶囊（0.25g bid）、双歧杆菌三联活菌胶囊（420 mg tid）。病情缓解后出院。曾建议患者应用英夫利西单克隆抗体治疗CD，但患者未遵医嘱进行系统诊治。已婚已育，无烟酒嗜好史，否认手术史，无传染病史，无特殊家族史。

体温36.7℃，呼吸16次/min，脉搏89次/min，血压117/86 mmHg，体质量指数21.22 kg/m 2。腹部平坦，腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音弱。

白细胞计数5.18×10 9/L，血红蛋白106 g/L，红细胞压积38.3%，白蛋白28.32 g/L，肌酐72.9 μmol/L。

全腹部CT平扫提示回肠末段、降结肠上段、乙状结肠、直肠中上段肠壁增厚，肠腔狭窄，浆膜层毛糙，周围脂肪间隙浑浊，邻近腹膜增厚，考虑炎症反应，继发近端小肠扩张积液积气，可见气液平面。

结合患者既往病史、辅助检查及临床表现，诊断SCLS，CD，不完全性肠梗阻。患者入院后给予温生理盐水灌肠（共灌肠4次，每次300 ml）、静脉补液、抗感染等对症支持治疗，病情缓解。住院第2天，患者突然出现恶心呕吐，呕吐物为黄褐色粪臭样物质，腹痛腹胀伴排气排便停止，全身水肿。血压70/35 mmHg，心率128次/min。血常规：白细胞计数11.22×10 9/L，红细胞计数4.19×10 9/L，血红蛋白137 g/L，红细胞压积40.4%，血肌酐124 μmol/L，白蛋白22.00 g/L，给予吸氧、多巴胺、肾上腺素、补液等抗休克治疗，并积极纠正电解质紊乱及酸碱失衡、置入肠梗阻导管等治疗，患者未见明显好转。之后患者出现意识淡漠，全身水肿加重，少尿（14 h 300 ml）。血压63/38 mmHg，心率142次/min。白细胞计数6.41×10 9/L，血红蛋白159 g/L，红细胞压积47.8%，血肌酐114 μmol/L，C反应蛋白123.33 mg/L，D-二聚体3009 ng/ml，心衰指标N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）10 400 ng/ml。心电图提示窦性心动过速。体格检查：患者深大呼吸，四肢及面部表现为凹陷性水肿，双肺广泛湿啰音，腹部膨隆，全腹部压痛，伴反跳痛及轻度肌紧张，肠鸣音弱，移动性浊音阳性。继续给予升压、扩容、利尿、抗感染等对症治疗。住院第3天，患者因SCLS急性发作致感染性休克，继发多器官功能障碍，最终抢救无效死亡。

SCLS又称Clarkson病 [ 1 ]，是一种严重的系统性炎性反应综合征。其特征是血管通透性、间歇性增加，体液和蛋白质渗漏至组织间隙。SCLS为罕见病，其发病无明显性别差异，多见于中老年人 [ 2 ]。主要临床表现为反复发作的低血容量性低血压、血液浓缩、低蛋白血症、全身水肿、横纹肌溶解、急性肾损伤、胸腹腔积液、腹痛、腹胀等 [ 3 ]。急性发作与病情缓解常交替出现 [ 4 ]。

SCLS可在无明显诱因情况下反复发作，现行诊断SCLS的3条主要原则：（1）出现进行性血压降低（收缩压<90 mmHg）；（2）血液浓缩，红细胞压积升高（男性红细胞压积>49%，女性红细胞压积>45%）；（3）人血白蛋白水平<30 g/L [ 2 , 5 ]。但在疾病初发时，人血白蛋白和（或）总蛋白水平可在正常范围 [ 3 ]。对于SCLS的诊断，除满足以上原则的同时，也应与其他疾病进行鉴别诊断，如药物不良反应、风湿免疫系统疾病、脓毒症等 [ 5 ]。该患者无面部蝶形红斑，尿常规未见异常，抗中性粒细胞胞质抗体谱、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体谱均为阴性，骨髓活检及涂片中未见异常增生的嗜血细胞和淋巴组织细胞以及三系减少，可排除系统性红斑狼疮、嗜血细胞淋巴组织增多症。既往发病时出现全身水肿，胸部CT未提示存在呼吸道水肿，无补体C4水平减低，C1q抗体阴性，故可排除遗传性血管性水肿。患者既往无特殊药物及食物摄入，无过敏史，故可以排除药物不良反应及全身过敏反应。患者发病前无高热、寒战或体温降低，白细胞未见异常，故可排除感染所致脓毒症。因此，该患者SCLS临床诊断明确。同时，全腹部CT平扫可见节段性炎性改变，肠镜显示肠道呈铺路石样改变，病理提示非干酪性肉芽肿，结核分枝杆菌检测阴性，可排除肠结核，明确诊断CD。

对于SCLS的治疗，快速的液体复苏及维持有效循环血量是治疗的关键措施。处于渗漏期SCLS的患者临床上应以抢救生命、维持有效循环血量为主，但同时应避免大量液体灌注所引起的肺水肿以及肾损伤。处于恢复期的SCLS，应采取限制补液措施，避免出现非心源性肺水肿，临床上可以采用利尿剂来减缓肺水肿。本例患者治疗失败后，作者反思因为CD合并SCLS涉及多个器官和系统，单纯进行上述治疗可能难以有效控制病情。多学科团队协作可以制定综合治疗策略，根据患者病情进展和治疗效果，及时调整治疗方案，可能会提高治疗效果。

另外，SCLS与CD在发病时均可能出现体内白细胞介素2、肿瘤坏死因子α、VEGF水平升高 [ 5 , 6 , 7 ]。针对两种疾病的共同病理生理机制，考虑糖皮质激素、英夫利西单克隆抗体可能会有效抑制相关细胞因子的生成与释放，从而改善病情 [ 6 , 8 ]，但尚缺乏循证依据。文献报道，有患者接受免疫球蛋白治疗后，约5个月病情未复发，说明其对CD和SCLS有较好疗效 [ 8 , 9 ]。