文献来源：中华炎性肠病杂志，2024年第8卷第4期
作者：汪赓 姚潇 高金波
作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科
通信作者：高金波
引用本文： 汪赓,姚潇,高金波. 克罗恩病腹腔镜单腔小肠造口还纳术的治疗体会[J]. 中华炎性肠病杂志（中英文）,2024,08(04)：293-295.DOI:10.3760/cma.j.cn101480-20230811-00007
【摘要】目的 探讨克罗恩病（CD）患者行腹腔镜小肠单腔造口还纳手术的治疗效果。方法 回顾性分析2017年1月至2023年3月华中科技大学同济医学院附属协和医院采用小肠单腔造口还纳术治疗的34例CD患者的临床资料。根据手术方式不同，将患者分为腹腔镜组和开腹组，比较两组患者的手术前后临床资料差异。结果 21例患者接受腹腔镜手术（腹腔镜组），13例接受直接开放手术（开腹组）。两组患者术前一般情况差异均无统计学意义（均 P>0.05）。与开腹组比较，腹腔镜组患者术后白蛋白水平更高[（36.66±3.09） g/L比（29.22±4.21） g/L， P<0.01]，住院时间更短（8.9 d比12.7 d， P<0.01），差异均具有统计学意义。所有患者随访30 d，术后发生伤口感染7例。结论 腹腔镜小肠单腔造口还纳手术治疗CD安全有效，值得临床推广。
【关键词】克罗恩病；小肠造口还纳手术；腹腔镜手术
克罗恩病（Crohn′s disease，CD）是一种累及全消化道、以非特异性炎症反应为主的疾病 [ 1 , 2 ]。治疗以药物治疗为主，但也有部分患者需要接受急诊小肠单腔造口术 [ 3 ]，这类患者还纳手术难度高，治疗存在挑战。本文回顾性分析本中心通过腹腔镜技术实施CD小肠单腔造口还纳手术的临床资料，总结治疗体会，以供临床参考。
对象与方法
一、研究对象
采用回顾性病例对照研究方法，收集2017年1月至2023年3月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的34例CD患者的临床资料。纳入标准：（1）符合相关诊断标准 [ 4 ]，经过术后病理诊断和多学科团队（multidisciplinary team，MDT）讨论后确诊为CD的患者。（2）均接受小肠部分切除+小肠单腔造口。（3）经过MDT讨论评估，克罗恩病活动指数（Crohn′s disease activity index，CDAI）评分<100分。排除标准：（1）合并存在肿瘤、结核、肝肾功能不全、急性感染、其他慢性疾病以及妊娠期患者。（2）同步接受其他手术。（3）临床资料不全者。本研究经华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会批准，批准号：[2020]伦审字（0343）号，豁免知情同意。
二、手术方法
1．开放手术组：经腹部原探查切口入腹，分离粘连，游离探查远端回肠。再沿着小肠造口位置，切除造口肠管，近远端小肠吻合。
2．腹腔镜手术组：第1个穿刺孔位置取左锁骨中线、肋弓下5 cm位置，选用12 mm穿刺器，这里作为初始的探查孔。取左侧锁骨中线平肚脐位置，置入5 mm穿刺器，由此松解原切口区域粘连。在肚脐上下粘连轻处（一般是肚脐上）置入10 mm穿刺器，此处可作为观察孔或操作孔。先游离松解造口肠管，紧贴腹壁腹腔镜下切割闭合（ 图1A ），转开放手术切除造口。放入切口保护套后再次转腹腔镜，腹腔镜下游离远端小肠（ 图1B ）。最后经造口切口拖出，行近远端小肠侧侧吻合。如有必要联合切除回盲部，可于腹腔镜下游离回盲部，行回盲部局部切除+回肠升结肠overlap吻合。
图1 克罗恩病患者腹腔镜小肠单腔造口还纳手术图 A：腹腔镜下游离裸化近端造口小肠；B：腹腔镜下游离暴露远端小肠盲端
所有患者术后继续在我院消化内科接受后续治疗。
三、资料收集与分组
记录患者临床资料，包括年龄、性别、术前CDAI评分、蒙特利尔分型、手术方式、手术时间、术中所见粘连情况、术后并发症情况、术前和术后第1天血红蛋白及白蛋白检测结果。采取Hobson评分法对患者腹腔粘连情况评分 [ 5 ]。手术方式由患者自愿选择。接受腹腔镜探查手术者设为腹腔镜组，接受传统开放手术者设为开腹组。
四、统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件。服从正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用 t检验；非正态分布的计量资料以 M（ Q 1， Q 3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用Fisher精确检验法。以 P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、术前基线资料
共纳入34例患者，男31例，女3例；年龄（33.8±13.6）岁；病程20 （12，37）个月；CDAI评分（68.19±21.22）分。蒙特利尔分型中，A2（17 ~ 40岁）30例，A3（>40岁）4例；L1（回肠型）34例；B3（穿透型）34例。其中21例接受腹腔镜探查手术（腹腔镜组），13例接受传统开放手术（开腹组）。
两组患者术前资料如性别、年龄、病程、既往手术次数、蒙特利尔分型、血红蛋白及白蛋白、CDAI评分差异均无统计学意义（均 P>0.05）。所有患者术前血红蛋白及白蛋白处于或接近正常范围。见表1 。
二、术后疗效
与开腹组比较，腹腔镜组术后白蛋白更高，术后住院时间更短，差异均具有统计学意义（均 P<0.01）。两组其他术后指标差异均无统计学意义（均 P>0.05）。术后随访30 d，伤口感染7例，其中腹腔镜组4例，开腹组3例，未见其他并发症。
讨论
CD患者手术造口率高达29.61% [ 6 ]。近年来，作者所在科室开展了腹腔镜辅助下小肠造口还纳术，取得满意的治疗效果。腹腔镜手术不仅可以更好地游离远端小肠，也可以直接检查末端回肠和整个小肠状态并测量小肠长度。此外，传统开放手术需要长度15 ~ 20 cm的大切口和一长度7 ~ 8 cm的肠造口切口，而腹腔镜仅需肠造口切口。本研究发现，腹腔镜组患者术后住院时间缩短[（8.9 ± 2.2） d比（12.7 ± 3.3） d， P<0.01]，术后白蛋白水平更高[（36.66 ± 3.09） g/L比（29.22 ± 4.21） g/L， P<0.01]，伤口感染率也有减低趋势（19.04%比23.07%），差异尚无统计学意义。
腹腔镜手术能否顺利实施，关键在于观察孔和操作孔的位置设计。因患者左上腹区域很少存在腹腔粘连，因此此处是第1穿刺点。该位置初始用来探查，后期是主操作孔。理论上，肚脐下2至3横指位置是回盲部切除的最佳观察孔位置。但实际上，这里大多腹腔粘连严重，难以通过左侧单手操作孔分离粘连。因此，本组选择肚脐上2至3横指位置穿刺置入10 mm穿刺器，可先置入双手分离原切口位置的肠粘连。需要强调的是，术中不追求全部操作均在腹腔镜下完成。在确定近远端肠管后，可通过造口位置切口开放完成吻合。
本组病例目前暂没有遇到需要再次手术的严重并发症。一方面，纳入病例数较少；另一方面，此类患者均经过MDT讨论后评估确认可还纳后再行手术。
综上所述，CD患者通过腹腔镜实施小肠单腔造口还纳，具有创伤小、恢复快的治疗优势。由于病例数有限，随访时间较短，手术的远期效果和不良反应有待观察。未来还需要更大的样本量和更长期的随访观察进一步证明。
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