文献来源：中华炎性肠病杂志，2024年第8卷第4期
作者：贾燕1 魏青林1 白云静2 苏惠1 东星3 王鲁平4 姜支农5 张志强6 张思佳1 金鹏1
作者单位：1解放军总医院第七医学中心消化内科；2解放军总医院第七医学中心风湿免疫科；3解放军总医院第七医学中心普外科；4解放军总医院第七医学中心病理科；5浙江大学医学院附属邵逸夫医院病理科；6解放军总医院第七医学中心放射科
通信作者：金鹏
引用本文：贾燕,魏青林,白云静,等. 多学科团队协作诊治的特殊肠道溃疡一例[J]. 中华炎性肠病杂志（中英文）,2024,08:(04)：319-322.DOI:10.3760/cma.j.cn101480-20231229-00086
【摘要】本文报道1例以排便困难为主要表现的系统性红斑狼疮（SLE）合并直肠溃疡并狭窄的少见病例，并通过多次多学科会诊和医患共同决策，最后结合手术病理综合诊断考虑一元论：SLE累及直肠。该患者历经药物、内镜下局部治疗和手术治疗后，预后良好。
【关键词】系统性红斑狼疮;直肠溃疡;狭窄;诊断;治疗
37岁女性，2015年因盘状红斑、脱发诊断为系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE），同年出现粪便不成形、腹痛，未正规诊治。2018年患者因SLE活动（SLE疾病活动指数-2000评分8分）且粪便不成形于当地行结肠镜，结果提示左半结肠可见片状红斑，直肠见大小约1.4 cm × 2.5 cm溃疡，诊断溃疡性结肠炎。经泼尼松+硫酸羟氯喹+美沙拉嗪口服治疗后，粪便成形，1次/d。4个月后停用美沙拉嗪，泼尼松规律减量，减量过程中再次出现粪便不成形、腹痛，便后腹痛缓解。2018年8月当地行胃镜示慢性胃炎；结肠镜示直肠多发溃疡，诊断仍考虑溃疡性结肠炎，以锡类散、康复新液、氢化可的松灌肠后症状无缓解。1个月后于北京某三甲医院风湿科就诊，予泼尼松（80 mg/d）、羟氯喹（0.4 g/d）、吗替麦考酚酯（0.75 g/次，tid）口服，环磷酰胺（每周0.4 g）静脉滴注后，腹痛缓解，排便正常，后予泼尼松（10 mg/d）、吗替麦考酚酯（0.5 g/d）、羟氯喹（0.2 g/d）维持，半年后停用环磷酰胺，无不适症状，1年后复查结肠镜未见异常。2021年7月因急性阑尾炎行阑尾切除。2021年10月患者受凉后再发腹痛，腹泻，2 ~ 3次/d，复查结肠镜示距肛缘7 ~ 12 cm处见不规则溃疡，距肛缘8 ~ 12 cm处见环周溃疡，予琥珀酸氢化可的松、中药、康复新液等灌肠，腹痛消失，腹泻无改善。2个月后复查肠镜示直肠距肛缘10 cm处环周见溃疡形成，肠腔狭窄，镜身不能通过，距肛缘8cm处见一长径约为1.0 cm的卵圆形溃疡；病理检查见炎性渗出和肉芽组织。为进一步诊治于2021年12月29日收治于解放军总医院第七医院。患者自诉病程中无口腔溃疡、关节疼痛和肛周脓肿，精神、食欲可，体质量无下降；对青霉素过敏。
查体
体温36.5℃，脉搏88次/min，呼吸频率18次/min，血压102/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），体质指数19.14 kg/m 2；心肺检查未见明显异常；腹部平坦，下腹部可见一长约10 cm的手术瘢痕，无压痛及反跳痛；肠鸣音正常。
实验室检查
血常规检查示白细胞计数为4.36 × 10 9/L，血红蛋白为126 g/L，血小板计数为317 × 10 9/L，血清总蛋白为46.2 g/L，白蛋白为32.6 g/L，前白蛋白为170 mg/L，粪便潜血弱阳性（+），粪便常规、尿常规、肝酶、肾功能、电解质、凝血时间检测均未见明显异常。抗核抗体（胞浆颗粒型）为1∶100，抗双链DNA抗体、抗核糖核蛋白抗体、抗干燥综合征-A抗体、抗重组Ro-52抗体、抗组蛋白抗体、中性粒细胞胞浆抗体均呈弱阳性（+），补体C3下降（为0.68 g/L），补体C4在正常参考值范围内。C反应蛋白为1.5 mg/L，红细胞沉降率为4 mm/1 h，粪便钙卫蛋白>1800 μg/g。EB病毒、巨细胞病毒、乙肝病毒DNA定量、艰难梭菌毒素A/B、结核感染T细胞检测、粪便培养、结核菌素试验结果均呈阴性。
内镜检查
2021年12月29日胃镜检查示慢性浅表性胃炎；肠镜检查示末端回肠约10 cm处小肠黏膜无异常，直肠距肛门8 ~ 13 cm处黏膜充血水肿，不规则溃疡形成，覆白苔；直肠距肛门10 cm处病变导致管腔狭窄，普通成人结肠镜（外径为12.2 mm）无法通过，更换为普通胃镜（外径为9.9 mm）尚可通过，触之易出血；直肠距肛门约7 cm处见一长径约15 mm的溃疡，边界清晰，中心少量白苔附着，见 图1 。余结肠黏膜光滑，未见溃疡及糜烂。初步诊断直肠溃疡并狭窄（性质待定）。
图1 患者2021年12月29日肠镜图 A：直肠距肛门10 cm处黏膜充血水肿，不规则溃疡形成，覆白苔；B：直肠距肛门10 cm处病变导致管腔狭窄，触之易出血；C：直肠距肛门约7 cm处见一长径约15 mm的溃疡（箭头所示），边界清晰，中心少量白苔附着
影像学检查
2022年1月5日腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查示直肠充盈欠佳，壁稍厚。2022年1月6日病理检查示直肠（距肛门8 ~ 13 cm处）黏膜急慢性炎伴糜烂、坏死、肉芽组织形成，病变符合溃疡周边组织。
入院初步诊断
（1）直肠溃疡并狭窄（SLE累及胃肠道可能性大，炎症性肠病待除外）；（2）SLE；（3）阑尾切除术后；（4）剖宫产术后。为明确诊断和下一步治疗方案进行多学科讨论。
第一次多学科讨论
消化科
患者"SLE，直肠溃疡并狭窄"诊断明确，但肠道溃疡性质不明确。肠道溃疡常见病因主要包括感染性疾病、免疫相关疾病（肠道本身的免疫性疾病、全身免疫性疾病累及肠道）、肿瘤相关性疾病、肠道解剖和血管结构性疾病、基因遗传性疾病，以及药物和放射性等因素。该患者经病史询问和实验室、CT、内镜、病理等检查后，除外感染、肿瘤、血管异常、遗传性疾病、药物和放射性等原因，最终聚焦于"SLE合并炎症性肠病"和"SLE累及肠道"两个方面，综合判断炎症性肠病依据不足，考虑SLE累及肠道可能大。因合并直肠溃疡及狭窄，为避免出现肠梗阻，建议予以低渣饮食联合部分肠内营养，琥珀酸氢化可的松局部灌肠和SLE药物维持治疗，2 ~ 3个月复查结肠镜了解狭窄的变化。
风湿科
患者青年女性，出现皮疹、脱发，抗核抗体（胞浆颗粒型）为1∶100，抗双链DNA抗体弱阳性，补体C3下降（0.68 g/L），按照2019年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟分类标准及中华医学会风湿病学分会《系统性红斑狼疮诊断及治疗指南》 [ 1 , 2 ]，患者可明确诊断SLE，SLE疾病活动指数-2000评分为8分，分级为轻度活动（5 ~ 9分），目前无消化系统外症状，建议SLE继续原方案治疗，肠道溃疡的处理同意消化科意见，患者虽出现肠道溃疡并狭窄，但患者收治于我院后SLE疾病活动指数-2000评分降至2分，处于缓解期，考虑与评分标准未纳入消化系统相关表现有关，给临床诊治也带来一定难度。
治疗经过及病情发展
予以低渣饮食联合部分肠内营养、琥珀酸氢化可的松局部灌肠、泼尼松片12.5 mg 1/d+羟氯喹0.2 g 2/d+沙利度胺50 mg 1/d治疗SLE，患者腹痛、腹泻好转，半年后再次出现腹痛，伴排便困难。完善小肠仿真CT提示小肠未见明显异常；结肠内容物多；直肠壁近段壁稍增厚、轻度强化。盆腔磁共振提示直肠肠壁略显僵硬，局部肠壁稍厚，肠腔略变窄。复查结肠镜见直肠溃疡愈合并出现向心性狭窄，普通成人结肠镜无法进一步通过。
第二次多学科讨论
消化科
患者腹痛、腹泻好转后再发腹痛，并伴排便困难。结合影像及肠镜结果提示狭窄病变在直肠，考虑为良性狭窄，目前无肠道狭窄内镜治疗的禁忌证，符合内镜下治疗的适应证，结合国内外内镜下狭窄治疗的指南及文献 [ 3 , 4 ]，以及我院多次对炎症性肠病合并狭窄内镜下治疗的成功经验，直肠狭窄可考虑内镜下治疗，也可考虑外科手术，和患者及家属协商决定治疗方案。
普外科
同意消化科意见，尊重患者的选择。直肠溃疡经内科治疗后出现直肠狭窄，可以内镜下治疗或外科手术。
治疗经过及病情发展
患者自2022年6月26日至7月14日接受4次内镜下球囊扩张治疗（ 图2 ），扩张后内镜可顺利通过狭窄处，狭窄处直径由3 mm增加至7 mm，提示内镜下治疗有效，患者腹痛和排便困难症状改善，于2022年7月15日出院。2022年8月14日准备复查肠镜，服用清肠药行肠道准备过程中再次出现梗阻表现，复查腹部CT结果示结肠全程扩张，内容物多，升结肠周围少许渗出性改变，可见液平。
图2 患者2022年6月内镜下第一次球囊扩张治疗图 内镜下见距肛门10 cm直肠处环腔向心性狭窄，直径约为3 mm，较细内镜（外径9.9 mm）无法通过，狭窄处原溃疡呈红色瘢痕样改变
第三次多学科讨论
消化科
经医患共同决策后先行内镜下治疗，因狭窄处成角，内镜下切开存在困难，予以球囊扩张后症状好转，但1个月后再次出现肠梗阻，提示内科治疗效果欠佳，基于长期疗效和经济效益两方面考虑，医患共同决策后最终进行外科手术。手术解决狭窄的同时也能通过术后病理进一步确诊。
放射科
患者经小肠仿真CT、盆腔磁共振及结肠镜等评估后，小肠无异常，病变主要局限于直肠，前期糖皮质激素灌肠及内镜下扩张治疗有效，但后期清肠后出现腹痛并排便困难，腹部CT提示结肠全程扩张，内容物多，升结肠周围少许渗出性改变，可见液平面。肠梗阻诊断明确，若内科药物及内镜下扩张治疗后症状反复，可以考虑手术解决狭窄。
普外科
经结肠镜、小肠仿真CT及盆腔磁共振评估后考虑病变主要在直肠，前期内镜下扩张后再次出现肠梗阻，考虑内科治疗效果欠佳，可考虑外科手术。手术方式可以考虑选择腹腔镜及消化内镜双镜联合治疗良性肠病狭窄。
风湿科
患者目前SLE病情稳定，前期内科药物及内镜下扩张治疗后再次梗阻，建议手术，手术当天将糖皮质激素治疗方式由口服改为静脉滴注，术后根据病情再调整为口服。
治疗经过及病情发展
2022年8月27日于腹腔镜下行直肠部分切除、肠粘连松解和小肠造瘘术，术后大体标本见 图3 。术后病理发现，结直肠切除标本示溃疡形成，部分上皮脱落、隐窝扭曲，黏膜间质血管扩张充血，平滑肌增生、水肿，致黏膜下层闭塞，神经增生明显伴周围慢性炎性细胞浸润，可见血管炎，部分血管血栓机化，见 图4 。结合病史、临床窥镜及手术所见，符合SLE累及肠道（治疗后改变），伴继发性神经肌肉形态及功能异常。建议继续治疗原发病SLE，定期复查结肠镜，动态追踪随访。
图3 患者2022年8月29日直肠切除标本图 可见肠腔狭窄
图4 患者直肠切除标本病理图 4A：直肠平滑肌神经增生，隐窝扭曲（苏木精-伊红染色 低倍放大）；4B：直肠血管炎（苏木精-伊红染色 低倍放大）
疾病转归
2023年1月6日行小肠造瘘还纳手术，继续泼尼松（5 mg/d）、羟氯喹（0.2 g/d）、吗替麦考酚酯（0.75 g/次，bid）和补钙等治疗，患者间有便秘，加用利那洛肽290 μg/d口服后排便恢复正常。2023年6月2日复查结肠镜提示吻合口未见异常，小肠及结肠黏膜光滑，直肠部分切除术后。随访至截稿前，患者无不适症状。
讨论
SLE作为一种多系统损害的慢性自身免疫性疾病，临床表现以肾脏和血液系统受累多见，8% ~ 40%可累及胃肠道，约50%患者会出现消化系统症状，胃肠炎或系膜血管炎是最常见的表现，其次是蛋白丢失性肠病、急性胰腺炎、浆膜炎（腹膜炎）、假性肠梗阻，以及其他罕见合并症（如腹腔疾病、炎症性肠病） [ 5 , 6 , 7 , 8 ] 。SLE分类标准至今未涵盖消化系统表现，以胃肠道病变为首发或主要表现的SLE早期识别存在困难，容易误诊、误治，早期研究发现其误诊率高达88.6% [ 9 , 10 ]。近年研究报道平均误诊时间为4.2个月，单次误诊率为52%，多次误诊率甚至可达48% [ 11 ] 。
SLE常见的病变部位是空肠和回肠，其中<0.2% SLE患者伴有直肠受累表现 [ 12 ]。SLE累及肠道在临床上很难通过病理被证实，肠道受累多由广泛的纤维素血管炎和多灶性血管炎所致 [ 13 ] 。本例患者病变集中在直肠，而引起直肠溃疡常见原因包括便秘、药物、感染、直肠孤立性溃疡、炎症性肠病、白塞病等疾病。该患者无便秘病史，结核、病毒、艰难梭菌等感染指标均阴性，结核好发于回盲部，可排除结核及感染；直肠孤立性溃疡主要表现为便秘、便血，病理表现为黏膜固有层纤维闭塞，黏膜肌增厚并被纤维充填，肌层纤维化并增厚，可突向肠腔，黏膜下有异位腺体，与本例患者不符；病理未见隐窝炎、隐窝脓肿、非干酪样肉芽肿、全层炎、裂隙状溃疡等，不支持炎症性肠病；患者无口腔溃疡、外阴溃疡及眼炎等表现，肠道溃疡形态非圆形、卵圆形，边界清楚，非肠白塞的好发部位回盲部，故排除肠白塞。结合患者SLE病史，病理发现血管炎的改变，经多学科讨论及两家医院病理专家会诊最终确诊为直肠溃疡考虑SLE累及。目前SLE活动度多采用SLE疾病活动指数 [ 2 ]评分标准，需结合临床医师的综合判断进行疾病活动度评估，本例患者在SLE疾病活动指数评分处于缓解期时直肠溃疡仍是活动期病变，可能与SLE疾病活动指数评分标准没有纳入消化系统相关表现有关，提示该评分系统存在一定局限性。同时也提醒合并消化道症状患者，临床医师需重视内镜、腹部CT等消化系统相关检查，以免延误诊断。针对肠道溃疡活动期及愈合后出现肠腔明显狭窄，治疗上如何抉择（包括药物选用和是否进行内镜或外科手术治疗），多学科协作和医患共同决策非常重要。本例患者直肠狭窄最初采用内镜下球囊扩张有效。近年来国内外陆续制定了内镜下球囊扩张相关适应证，目前较为统一的共识是长度较短（<4 cm或<5 cm）且较直，同时不伴有邻近瘘管的狭窄适合进行内镜下球囊扩张治疗 [ 3 , 4 ]。本例患者术前多次使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，可能对病理诊断造成干扰，因此在病理诊断存疑时，有经验的病理专家会诊可能对疾病的最后诊断带来帮助。
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